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1、腹腔镜联合手术治疗肝胆、泌尿系疾病的临床体会【关键词】腹腔镜；于术；肝胆、泌尿疾病经腹腔镜多脏器联合于术是指在一•次腹腔镜于术中，在腹腔内同时实施完成两种或两种以上腹部病灶的手术。以往多采用分科、分次手术,患者创伤大。笔者曾参加过多次经腹腔镜多脏器联合手术，效果良好，现报告如下。1临床资料1.1一•般资料:全部22例,其中男10例,女12例，年龄16〜66岁;胆囊结石合并右输尿管上段结石4例，胆囊结石合并左输尿管上段结石1例，服囊结石合并左肾囊肿2例，胆囊结石合并右肾囊肿2例，胆囊结石合并左精索静脉曲
2、张2例，胆囊息肉合并右输尿管上段结石1例。入院前2周内无剧烈腹痛、腰痛、血尿，无发热。术前肝肾功能止常，行B超、CT及静脉尿路造影检查，3例合并肾积水。1.2手术方法：全麻，CO2气腹，置入0°或30°腹腔镜。腹腔镜下胆囊切除联合左精索静脉曲张患者取平卧位，其余病例均取泌尿系健侧卧位，侧卧70°〜90°,头高脚低约15°,爵L3〜6孔。腹腔镜观察孔(10mm)：平脐左或右腹直肌旁孔(病灶侧);泌尿系主操作孔(10mm)：锁骨中线肋弓下缘3cm；腹腔镜月!［囊切除
3、主操作孔(10mm)：剑突右下缘；次操作孔(5mm)：腋中线肋弓下缘。根据操作需要增加1〜2孔(5mm)。1.3手术过程：①肾囊肿去顶术：切开肾周筋膜，钝性分离脂肪,找到肾囊肿部位后将囊舉•完全游离，电凝切开囊撰,农面囊撰跖肾实质约0.5cm处切除，侧壁电灼，囊肿底部不了处理，否则易损伤集合系统导致漏尿；②输尿管上段切开収石术:经腹腔打开侧腹膜,分离肾周脂肪，探及输尿管，找到结石，用持针器持15号小圆刀片切开结冇区输尿管，取出结石，选择合适双J导管，自输尿管切口置入，明确导管摆放满意后，用5〜0可吸收
4、带针线缝合输尿管切口2〜3针,冲洗手术野,确定无出血，放引流管,连续缝合肾周筋膜；③精索静脉曲张高位结扎术：平卧,头低足高约20°〜30°寻及内环口，切开腹膜，寻及精索，分离精索动静脉，结扎精索静脉；④腹腔镜胆囊切除术：分离胆囊三角，辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系,钛夹或对吸收夹夹闭胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊，胆囊床彻底止血，用小纱如置创面，观察5min,确定无出血及胆漏，不必放置引流。1.4结果:手术时间40〜160min,出血量20〜120ml,术后6〜48h可下床活
5、动，腹腔引流总量50〜260ml,3d拨管，术后住院3〜8d。2例术后低热(37.5〜3&2°C),无胆漏、尿漏、肠漏。随诊4个月〜2年无腹痛，无尿痛，无黄疸，B超探查无结石残留无复发病例，肾积水明显缓解。2讨论肝肚与泌尿系统分别位于腹腔内外，以往肝胆外科疾病合并泌尿外科疾病，特别是不同侧时，多需分科、分切口、分阶段手术，患者创伤大。随着腹腔镜联合手术开展，对同侧疾病可共用戳孔，不同侧或上下腹部疾病只需增加1〜2个戳孔。本纽22例只需3〜6孔一•次全麻即可完成联合手术，而不用联合手术需6〜8孔二次麻醉
6、，故联合手术减少了患者痛苦，充分体现了创伤小、恢复快、多病联治的微创优势。泌尿系统腹腔镜乎术包括经腹腔径路与经后腹膜径路两种。经腹腔径路输尿管切开取石术若出现尿漏可能造成腹腔内污染，术后肠粘连机会增加。马亮等［1］报道54例经腹腔径路腹腔镜输尿管取石患者胃肠功能恢复良好，均无明显肠粘连表现。但在施行联合手术时需遵循一些基本原则：①严格掌握手术指征,适应证与开放于术无太大区别，存在多种病灶均须有于术指征II能在腹腔镜下手术，不应为联合血无原则扩大适应证范围，如输尿管结石位于中下段，可采用经输尿管镜碎石、
7、収石，对肾囊肿v4cm和轻度精索静脉曲张，均不行联合手术，胆囊结石、胆囊息肉、肝良性肿瘤、胆总管结石与肾、肾上腺良性肿瘤、输尿管上段结石、中重度精索静脉曲张适合联合手术;②腹部戳孔设置原则上以尽量少的数目处理多个病灶，联合手术时戳孔町共用，可减少2〜3孔，腹腔镜观察孔与单纯腹腔镜胆囊切除术略有不同，根据泌尿系统疾病向患侧平移2〜4cm,有利于侧卧位时操作；③因泌尿系统于术多采用侧位，肝肚手术采用平卧位，故联合于术时宜先泌尿系统于术后肝胆于术，以方便术中体位变换，对于存在轻度感染病灶，必须先无菌后有菌，
8、如先行肝囊肿、胆囊息肉后行泌尿系结石，先精索静脉曲张、肾囊肿后行胆囊结石；④联合手术仍应遵循严格区分污染手术与无菌手术的原则，对于化脓、坏疽性胆囊炎、肝脓肿不采用联合手术，对于输尿管结石合并肾化脓性感染吋不采用联合于术；⑤跨科联合手术要求术者不仅要有比较丰富的本科临床经验，而口要有一定的相关科室知识和经验，特别是在联合手术开展早期必须山镜下技术娴熟者施术，输尿管结石术中定位、分离、置双J管、缝合技术要求较高，应曲肝胆外科和泌尿外科医师共同参与完成为宜。总
