外科急腹症的诊治原则.ppt

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1、1外科急症以急腹症为重点、难点。急腹症(acuteabdomen)是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为主要手段。急腹症病因复杂，患者临床表现不一，而且病情可能在短时间内急骤恶化，甚至造成患者的死亡。因此，及时的诊断和合适的处理是十分重要的。2第一节腹痛的机制及临床意义一、腹痛的机制3疼痛的分类内脏性疼痛壁层腹膜痛牵涉痛4内脏性疼痛特点：定位通常不十分明确5部位：6性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、胀痛、绞痛

2、等。7壁层腹膜痛特点：定位清晰而准确8性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。9牵涉痛腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。1011二、腹痛的定位12（一）腹痛最先发生的部位腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。13（二）腹痛最明显的部位外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出

3、现明显的定位症状。如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。14（三）伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼痛时出现的腹痛例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。1516三、腹痛的性质与程度17（一）腹痛的性质钝痛是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。胀痛是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻

4、痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。绞痛是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。18（二）腹痛的程度隐痛常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。剧痛疼痛难忍，不能控制自己，可表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎。19（三）腹痛的时间持续性腹痛无间歇时间或者间歇时间甚短，

5、多见于钝痛或者胀痛。例如：肝脾破裂、输卵管妊娠破裂、消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。阵发性腹痛有间歇，多见于空腔脏器梗阻或痉挛引起的绞痛。例如：机械性肠梗阻、胆道蛔虫、输尿管结石等。持续性腹痛阵发性加剧说明病变在继续发展，间歇只是疼痛程度的交替，多见于病变同时存在以上两种因素。例如：绞窄性肠梗阻、胆道结石合并感染等。20第二节腹痛的分类及常见病因一、急腹症的病因21感染与炎症最常见的急腹症病因，疼痛性质多为持续性疼痛，当炎症累及壁层腹膜时，可出现腹膜刺激征。常伴有发热、白细胞增高等。例如：急性化脓性阑尾

6、炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。穿孔表现为腹痛突然加重，并很快扩散至全腹部，腹膜刺激征明显，多有气腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可协助判断穿孔性质。例如：胃、十二指肠、小肠、胆囊等穿孔。腹腔内出血多由于创伤所致实质脏器破裂。腹痛往往不甚剧烈，腹膜刺激征轻，休克出现早且明显，有面色苍白、神志淡漠、脉速、血压下降等。腹穿有不凝固血液。22梗阻表现为阵发性腹部绞痛，常伴有恶心、呕吐。例如：肠梗阻伴有腹胀、呕吐及肛门排气排便停止；胆道结石性梗阻可出现黄疸和胆绞痛，并伴有胆道感染；输尿管结石可出现肾绞痛和血尿等症状。绞窄腹痛呈持

7、续性并进行性加剧，常出现明显的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液体。多发生于胃肠、网膜、卵巢肿瘤等，肠绞窄最多见。血管病变1.血管栓塞肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞等。2.血栓形成急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。3.动脉瘤脾动脉瘤、腹主动脉瘤伴血栓形成。23二、常见外科急腹症的临床表现24（一）急性消化道穿孔临床上多见于20－40岁的青年男性。症状：多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹，消化液沿升结肠旁沟流至右下腹，导致右下腹明显的疼痛，容易误诊为阑尾炎。体格检查：全腹肌紧张，呈板状腹，压痛，反跳痛

8、明显，肝浊音界缩小或消失。辅助检查：腹部透视可见膈下游离气体。25262728（二）急性胆囊炎、胆道感染急性胆囊炎多见于30－60岁女性，胆道感染患者多伴有胆道结石病史。症状：腹痛发作呈持续性，并常阵发性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。有胆道梗阻时可伴有黄疸。体格检查：右上腹压痛，重者可出现肌紧张、压痛、反跳痛。Murphy征阳性。辅助检查：