输血病历书写规范2.ppt

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1、输血病历书写规范探讨江油市人民医院输血科陈卫回顾:2010年9月至2012年3月共检查输血病历603份,无缺陷165份,占27.36%;1.输血原则1.1风险最小化原则1.1.1病员风险:1.1.1.1输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症 ： 大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。1.1.1.2传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、

2、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小DNA病毒等1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成份致免疫功能低下.致主要组织相溶性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受1.1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。1.2资源节约原则1.2.1血液资源紧张，甚至“血荒”1.2.2尊重献血员献血员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。1.3.总原

3、则：非不得已不输血原则。2.病程记录2.1有专门的输血记录2.2输血记录包含内容2.2.1输血原因分析：红悬、血浆、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成分输血适应症)。2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）2.2必须有输血后检查分析（输血疗效分析）3.输血治疗同意书3.1书写工整（阴性阳性不区分）、规范（如：不能用+_代替阴、阳性）输血前检查结果未回可填“备查”,入病

4、历前必须填上检查结果.3.2病员或家属签名并注明与患者关系3.3签名时间应精确到分钟,由患方填写.3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差4.临床输血申请单4.1书写工整、规范4.2必须填写血型（急查应注明急）4.3必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求）。4.4必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）5.输血前检查5.1输血前检查的意义5.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前5.3病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历.6.输血记录单6.1书写工整规范,有配血者及

5、审核者签名6.2必须有取血人签名6.3输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.6.4血袋条码粘贴于记录单上.7.输血实施护理记录7.1输入血型、血袋号、输血量记录7.2输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合7.3输血执行人、查对者双签字7.4输血前病人生命体征记录:体温、血压、呼吸、心率等7.5输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入(成人常为15滴/分,儿童逐减)。7.6输血完毕对病员生命体征记录7.7有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式8输血不良反应回报单8.1书写

6、工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。8.2输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。8.3有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型8.4输血史、孕产史认真填写，可填“不祥”谢谢!