输血病历书写规范

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1、输血病历书写规范1.病程记录1.1有专门的输血记录1.2输血记录包含的内容：1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症：①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。③如血小板计数在50～100×

2、109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR>1.5、TEGR>12等评估。⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与

3、输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）1.2.3.1单次输血后24小时检测指标2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中

4、无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012/L,输血效果良好。1.2.3.2多次输血每次输血后24小时检测指标①2016年8月20日23：30首次输血病程患者今日查血常规：白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×1

5、09/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型悬浮红细胞2U及O型单采血小板1U静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。②2016年8月21日18：30再次输血病程患者今日查血常规：白细胞1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，

6、昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1U静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。③2016年8月23日15：30再次输血病程今日查血常规：白细胞4.2×109/L，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白80g/L，红细胞压积0.264，血小板

7、31×109/L。从以上检测结果分析，上次输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，今日继续给予O型单采血小板1U静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。④……2.输血治疗同意书2.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“输血前检查已抽，结

8、果待回报”，入病历前必须填上结果。2.2病员或家属签名并注明与患者关系。签名时间应精确到分钟。3.临床输血申请单3.1书写工整、规范。3.2必须填写血型（急查应注明“急”）。输血史、孕产史认真填写。3.3必须由主治以上医师申请（输血规范要求）3.4必须有标本采集人签字，并标本采集时间应精确到分钟（出现问题能对标本溯源