胸心手术后病人的呼吸管理.ppt

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1、胸心手术后病人的呼吸管理二零零三年三月苏醒程度的观察清醒程度：对刺激的反应、对答反应；呼吸道通畅：舌下坠？呼吸动度：呼吸频率及深度、咳嗽反应；肢体活动度：有意识活动。胸心手术后病人的呼吸管理胸心手术后呼吸功能不全的原因肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理胸心手术后呼吸功能不全的原因镇静药、肌松药的残余效应；伤口疼痛、包扎过紧；胸廓的完整性受损；肺组织缺损和损伤；胸腔内高压和肺压缩；肺血管、肺实质的损害；体外循环后的灌注肺；低心排、或围术期肾功能相对或实质性减退。胸心手术后病人的呼吸管理胸心手术后呼吸功能不全的原因

2、肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理肺的通气和换气呼吸控制肺通气气体交换气体运输呼吸控制中枢系统：延脑和桥脑控制呼吸的节律和深度化学感受器：颈动脉窦、主动脉体和第四脑室表面化学受体局部感受器：肺泡、隔膜两处机械受体隔神经：冰宵刺激及手术损伤通气量有效分钟通气量/有效潮气量潮气量：450~600ml解剖死腔：150~175ml有效潮气量：350~450ml有效分钟通气量=有效潮气量*呼吸频率分钟通气量中消耗量=解剖死腔*呼吸频率呼吸频率越快，有效潮气量越少；吸入气体在肺内分布由肺泡充盈时间决定：时间常数=肺顺应性*

3、气道压力0.4Sec=0.2L/cmH2O*2cmH2O/L/Sec1T值=0.4Sec肺泡充盈63%2T值=0.8Sec肺泡充盈93%3T值=0.4Sec肺泡充盈100%如呼吸频率20次/分，吸呼比例1：2，吸气平台15%：则每次呼吸仅占3秒，每次吸气相仅有1秒，真正呼吸机送气仅0.85秒，正常肺泡充盈93%。因此，当肺顺应性差、气道阻力增加时，时间常数将增大，为使同样程度的肺泡扩张将需要更长时间的吸气。气道阻力气体流通有赖压力的驱动气体流动需克服组织的弹性阻力组织阻力气体间摩擦力气道阻力=大气压--肺泡压流量顺应性顺应性=容量的变化压力的变化静态顺应性=潮气量峰压动态顺应性=潮气量平均

4、压气道压力单位时间流速所需气道两端的压力差1~3cmH2O/L/Sec气道阻力=大气压--肺泡压气流速度流速=×管半径4×压差8×管长×气体粘度气道直径变细或通道变长时需增加驱动力才能维持原有流速。压力稳定时，管径增加一倍，可使流速增加16倍。压力稳定时，管径缩小一倍，为保持原流速，压力须增加16倍。呼吸作功静息呼吸时正常呼吸化费每分钟耗氧2~4ml占机体总耗氧量的1~3%；当顺应性差、气道阻力增加时平静呼吸所花费耗氧量可达50%气体交换气体交换三因素：1.有效肺泡通气2.通气与血流比率协调（0.8）比值降低：静脉血掺杂、增加分流比值增加：死腔通气3.肺泡膜的弥散能力气体的分子量肺泡与肺

5、循环间气体分压差弥散气体溶解度肺毛细血管膜弥散面积、距离气体运输氧的运输：（物理溶解、化学结合）血氧含量：（C-O2）血液实际带的氧量C-O2=Hb*1.34*SO2+0.003*PO2(17~20Vol%)物理溶解：（2%）表示方式：氧分压FiO在0.21时，100ml血中可溶解0.3氧气，每溶解0.003ml氧气可产生1mmHg压力，因此此时动脉血氧分压：PaO2为100mmHg。100-年龄/3化学结合：（98%）表示方式：氧饱和度1克血红蛋白可结合1.34ml氧氧饱和度=血中实际与氧结合的Hb/理论可与氧结合的Hb动脉氧饱和度:SaO2度正常为93+/-3%气体运输二氧化碳的运输：

6、形式：溶解（5%）：100ml血中可溶解2.9ml结合：碳酸氢盐形式（88%）氨基血红蛋白形式（7%）表示：PaCO2是指溶解状态的CO2所产生的压力意义：正常的PaCO2为35~45mmHg当PaCO2>45mmHg时，通气不足，呼吸性酸中毒当PaCO2<35mmHg时，通气过度，呼吸性碱中毒PaCO2每增加10mmHg,将使PH值降低0.08单位PH值每改变0.1单位，将使血K+浓度降低0.5meq/L胸心手术后病人的呼吸管理胸心手术后呼吸功能不全的原因肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理缺氧和高碳酸血症缺氧

7、轻度：A.病人注意力不易集中、智力减退、定向力障碍：B.心率加快、心搏出量增加、血压可一度升高。重度：A.烦躁不安、神志恍惚、谵妄、抽搐乃至昏迷；B.心肌收缩力减弱，血压下降、心率减慢、心律失常和骤停。高碳酸血症抑制前兴奋状态：烦躁不安、心率加快、脉搏宏大、血压上升、痛阈提高、肌张力增加、脑和冠状血管扩张。二氧化碳麻醉：神志淡漠、肌肉震颤、间隙抽搐、昏迷；酸中毒、高钾；血压下降、心律不齐、骤停。胸心手术后病人的呼吸管理胸