ARDS的新概念及治疗要点.ppt

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1、前言在危重病医学的概念中，SIRS、ALI、ARDS、MODS是几个使用频度最高的又必须掌握的医学名词；SIRS——全身炎症反应综合征；ALI----急性肺损伤；ARDS——急性呼吸窘迫综合征；MODS——多脏器功能障碍综合征；1ARDS1972年开始使用“成人呼吸窘迫综合征”（Adultrespiratorydistresssyndrome)一词，经过20年的临床观察，发现此症并非成人独有，因此1992年美国胸科协会（ATS）和欧洲危重病医学（ESICM）一致同意将“成人Adult”改为“急性Acute”，将ARDS准确定名为“急性呼吸窘迫综合征”。并明确了ALI和AR

2、DS的关系，均为全身炎症反应综合征在肺部的表现，ALI时PaO2/FiO2≤40Kpa(300mmHg)，ARDS时PaO2/FiO2≤26.7Kpa(200mmHg)。21991年美国ATS和危重病医学会（SCCM）联合提出“全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)”和“多脏器功能障碍综合征（MultipleorgandysfunctionsyndromeMODS)”的新概念；3ARDS的同义词白肺、休克肺（二战时），湿肺、氧中毒肺、呼吸器肺、进行性呼吸窘迫症、低氧性过度通气等。4SIRS、ALI、ARDS、

3、MODS的关系（一）四者均不是一个孤立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布反应的发展中的不同阶段。从损伤→SIRS→全身炎症反应失控→ALI→ARDS→MODS这一动态过程来看，SIRS贯穿始终，是ALI、ARDS、MODS的共同发病基础；5SIRS、ALI、ARDS、MODS的关系（二）ALI出现最早、发生率也最高，肺是这一连贯的病理过程中最容易受损害的首位靶器官，损伤轻的称之ALI，重度称为ARDS，因此，所有的ARDS都有ALI，但并非所有的ALI都有ARDS、MODS是这一病理过程的严重后果，ALI和ARDS是MODS在肺部的表现。6临床证实，多数AR

4、DS患者不同程度的并有肺外器官功能障碍。由此可见，SIRS、ALI、ARDS、MODS的提出经历了一个概念更新和发展的过程，既强调了全身炎症反应的重要性，又更重视SIRS→ALI→ARDS→MODS的进行性发展过程的动态变化。7全身炎症反应综合征（SIRS）的临床标准体温：>38oC或<36oC；心率：>90次/分；呼吸：>20b/min或高频通气PaCO2<4.3Kpa；血象：WBC>12109/L或者<4109/L，或者不成熟WBC>10%；8SIRS和CARS平衡学说机体受损后，既有大量的促炎细胞因子释放，形成SIRS，也有多种内源性抗炎反应介质或因子产生，形成

5、抗炎反应综合征（CARS）。局限性炎症反应阶段，炎症细胞聚集一起以清除异物和促进组织修复，对机体有保护作用。9在SIRS反应增强时，促使机体多种内源性拮抗剂增加，产生CARS，增强机体防御，防止炎症过度扩散失控，达到SIRS与CARS的平衡相持。10如果SIRS过度增强，大量的炎症介质入血，引起炎症反应的瀑布效应，而内源性拮抗剂不足以抵消SIRS为主的损伤，就出现SIRS引起的多脏器损伤。但是CARS过强，拮抗剂释放和作用强于炎症介质的反应，则产生CARS为主的损伤。11ARDS的定义ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。是全身炎症反应

6、综合征在肺部的表现。12ARDS的病理生理特点炎症反应失控导致肺泡毛细血管内皮和肺泡上皮的损伤，毛细血管通透性增加（毛细血管渗漏综合征），肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化，导致肺功能残气量、顺应性和气/血比例降低，弥漫性的双肺浸润。13新标准与旧标准不同之处1、ARDS可发生在任何年龄组，而不限于成人；2、将ALI和ARDS共同列入诊断标准，重度的ALI定为ARDS；3、以低氧血症的严重程度作为区分ALI和ARDS的唯一标准，而不把机械通气、PEEP、顺应性列为诊断条件和指标。14ARDS发生率美国1977年国家心肺和血管研究所报告为75/1

7、0万，即美国每年有15万人患ARDS。而英国的发生率仅为4.5/10万，极为悬殊。ARDS基本概念的不统一，给其基础和临床的研究造成一定的困难。所有的诊断标准都包括有如下内容：严重的低氧血症和肺顺应性减低，双肺弥漫性浸润，没有心源性肺水肿的临床和血流动力学的依据。15ARDS的流行病学脓毒血症和严重创伤是ARDS最常见的原因。在ARDS的病因中，约40%-60%由脓毒血症、20%-35%由严重创伤、10%—20%由院内感染性肺炎、9%由大量输血、7%由胰腺炎所致。16病因资料在脓毒血症患者中25%—40%发生ARDS，严重创伤