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1、急性肾脏功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升CRRT的应用-ARF的起因原发性急性肾脏功能衰竭－肾科：缺氧：血流量减少肾脏血管梗阻中毒：肾脏毒性物质CRRT的应用-ARF的起因继发性急性肾脏功能衰竭烧伤科：休克、败血症外科：急性创伤、大手术后消化科：急性坏死性胰腺炎重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染中毒
2、性休克危重病症伴ARF的发生危重病症//系统炎症反应综合症(SIRS)休克多器官衰竭(MOF)感染//ARF急性肾脏缺血/中毒大手术、严重创伤大量静脉输液/高分解代谢水肿非感染性全身炎性反应危重病症伴ARF的病生理机制肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死肾血流及调节机制变化内毒素/炎性介质释放全身/肾脏缺血全身/局部严重炎性反应体内环境失调烧伤、败血症、感染、非炎性反应、急性坏死性胰腺炎大手术、急性创伤、大出血多脏器功能障碍综合症(MODS)与多脏器功能衰竭(MOF)MOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF
3、的发生与否及是否进行适当的血液透析，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液透析能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。SIRS引发MODS败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术应激反应组织损伤和低血压激活免疫系统，释放免疫因子内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等创伤胰腺炎败血症烧伤炎症反应抗炎反应SIRS微循环异常缺血/再灌注毒性介质MODSBone1998MODS与
4、MOF的血液净化治疗1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。*P<0.05Time(hours)TNF(pg/ml)MeanserumTNFlevelsinsurvivorsandnon-survivorsofshockovertime.动物实验研究FreemanCAVH治疗SIRS试验模型，时间6h，未见生存率提高。GrootendorstCVVH治疗小肠缺血再灌注
5、SIRS猪模型，显著改善生存率。Lee等四组动物接受致死剂量金葡菌注射后即行HF，超滤率分别为0%、5.5%、16.6%和33.4%，存活率随超滤率上升而提高。CRRT血清细胞因子浓度CRRT对炎症介质的影响清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和SIRS的预后清除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子,阻止补体活化当前存在问题SIRS的诊断标准不一缺乏统一的疾病严重程度标准治疗方法难以完全统一当今研究方向建立监测SIRS或CARS阶段的指标评价MODS免疫功能状态：当务之急评价CRR
6、T：对前炎症性细胞因子,及其特异性拮抗物、抗炎性细胞因子的清除,有无针对性对细胞因子调控网络有无作用对细胞因子合成有无作用对患者长期预后有无影响成人呼吸窘迫综合征(ARDS)1967年Ashbaugh提出,称60年代综合征发病率美国60/100万人/年,英国5/10万人/年病因严重创伤,休克,脓毒血症等表现呼吸困难.顽固性低氧血症,肺顺应性减低,广泛肺泡萎缩和透明膜形成,急性呼吸衰竭死亡率>50%,合并脓毒症70%,吸入性肺炎90%CRRT在ARDS中的应用(纽约MountSinait及Elmhurst医院)CV
7、VH清除水分清除炎症介质结论气体交换改善机械通气缩短住院时间缩短CRRT在ARDS中的应用清除炎症介质,改善预后清除血管外肺水低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症乳酸酸中毒(LacticAcidosis)乳酸生成量代表器官的总缺氧量,低灌注与休克的严重程度肝脏是代谢乳酸的主要器官MODS乳酸代谢异常(血乳酸>4mmol/L,占11%)乳酸酸中毒是休克的代谢标志肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感CRRT在乳酸酸中毒中的应用碱性药物的应用PH低于7.2时必须应用CRRT对酸碱平衡的影响病情CRRT
8、的方式及剂量CRRT时外源性碱基的代谢醋酸盐1:1转换成碳酸氢盐乳酸盐1:1转换成碳酸氢盐枸橼酸盐1:3转换成碳酸氢盐乳酸盐置换液和透析液 对乳酸代谢的影响HF乳酸盐输入速率为250-300mmol/h,可出现短暂性高乳酸血症,HCO-3生成>丢失CVVHD乳酸盐输入速度为30mmol/L,HCO3丢失>50mmol/d乳酸酸中毒及肝衰不宜用乳酸盐置换液及透析液急性坏死性
