发热的急诊诊治思路(吴伟).ppt

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1、THANKYOU发热的急诊诊治（DiagnosisprocessoffeverinEM）急诊科吴伟THANKYOU定义机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。低热low-gradefever口温>37.5℃肛温>38.0℃一日间体温变动>1.0℃中等度热midrangefever38.1℃~39.0℃高热ardentfever39.1℃~41.0℃超高热ultrahyperpyrexia>41℃患者，男性37岁主诉：皮疹20天，发热、咳嗽、气短7天。现病史：患者20天前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。皮肤

2、科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。予左氧氟沙星0.2g2次／d,3天静滴。患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)9.29×109/L，中性粒细胞(NEU)69.2％，嗜酸性粒细胞(EOS)9.7％，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。血气分析：P0265.6mmHg。X线胸片：双下肺阴影。既往史：幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎。近1个月自感左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。

3、对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。入院查体：T38℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7mm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿罗音。心脏和腹部(—)。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气分析(吸氧5L／min)：P0266.3mmHg，PC0236.2mmI，pH7.44，标准碱剩余(SBE)0.9mmol／L。入院诊断皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查次日即行胸部高分辨CT见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合

4、外周血嗜酸粒细胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。入院次日给予病人琥珀酸氢考300mg，同时应用左氧氟沙星0.5/d静滴患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5L／min条件下，血气pH7.448，P02273.6mmHg，PC0237.1mmHg，Sp0295.8％胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。实验室检查：血常规WBC13.41×109／L，EOS5.00×109／L（37.3％），Hb、PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脱氢酶(LDH)346U／L，C反应蛋白(CRP)1.82mS／dl(

5、0—0．8mg／dl)。自身抗DNA、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗核抗体(ENA)均阴性。支气管肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涝片、找真菌均阴性。支气管肺泡灌洗液(BAIJ)找到白假丝酵母菌。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞名阶段比例增高，总计49％，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症心脏彩超：未见异常。Diagnosisprocessoffever(发热的诊断程序)1、病史History、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。2、思维方法：首选考虑常见病，后考虑少见病先定性，后定位鉴别诊断时

6、要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合性分析引起发热的常见病因发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性、脂膜炎、成人Still实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染性发热临床诊断步骤观察热程与热型仔细追问病史与伴随症状全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗一、co

7、urseofdisease1.short-termpyrexia(severaldays—twoweeks)2.long-termpyrexia（twoweeks—severalmonths)热程短有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，多为感染性疾病热程中等呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见热程长无毒血症状，发作与缓解交替出现，多为结缔组织病有毒血症状TB3.feverofunknownorigin（FUO）发热时间持续≥3周，体温多次＞38.3℃，经过≥1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。称为不明原因发热。通常以下列3类疾

8、病1.感染性疾病所有不明原因发热的40