中国急诊重症肺炎临床实践专家共识.ppt

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1、中国急诊重症肺炎临床实践专家共识张家港市第一人民医院急诊科贾振宇概念重症肺炎(SeVerepneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症

2、，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。肺炎①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。社区获得性肺炎(CAP)在医院外罹患的感染性肺炎，包括

3、具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在国内外无统一的界定标准。医院获得性肺炎(HAP)患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于人院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。重症肺炎（SeVerepneumonia）主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极

4、液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／min；②Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白细胞减少症(WBC<4×109／L)；⑦血小板减少症(PLT<100×109／L)；⑧体温降低(中心体温<36℃)；⑨低血压需要液体复苏。美国IDSA／ATS制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。重症肺炎（SeVerepneumonia）主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①

5、呼吸频率I>30次／min；②Pa02／Fi02。<250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol／L；⑥低血压需要积极的液体复苏。中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。常用评分系统常用评分系统肺炎评分系统最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分。英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在实验室检查报告之前，

6、可使用CRB一65评分对患者病情做出初步判断和处理。CRB一65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB一65评分一致，分值≥2分视为高危。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。CURB一65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药物。MODS评分MODS评分全身性感染相关性功能衰竭评分实验室检查血常规：重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(

7、Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。尿常规：重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染；②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。粪常规：重点关注潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。实验室检查生化检查：乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。动脉血气分析：重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的