避免门脉高压性胃病出血的误判误治.ppt

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1、努力避免PHG出血的误判误治刘某男性60岁上海市人肝硬化6年一年来反复呕血黑便外科会诊无手术条件转内镜治疗2015年6月18日行内镜检查治疗内镜治疗术后恢复顺利无出血患者未行复查和接受内镜巩固治疗亦未外科就诊接受门脉高压手术治疗2016.3.10~20日三次呕血2500ml拟三腔管压迫止血患者宁死不从2016年3月24日急诊内镜检查治疗胃体胃底门脉高压性胃病急性出血食管静脉曲张内镜治疗后改变内镜下无食管静脉曲张出血依据改用可利新6mg/日治疗出血停止孙某女性55岁江苏靖江人自身免疫性肝炎内科治疗多年2015年初以来反复呕血黑便2015-7-2行内镜检查与

2、治疗内镜结扎治疗后恢复顺利无出血应用卡维地洛片、保肝药治疗内镜结扎治疗后3月复查前呕血药物控制急性出血后二天2015-10-26内镜紧急检查内镜下食管静脉曲张再次结扎治疗术后恢复良好未再出血卡维地洛片25mg/天维持治疗2016-9-22来上海行内镜复查内镜下食管静脉曲张变平消退门脉高压性胃病程度减轻蛇皮变改行内镜下硬化剂注射治疗门脉高压患者内镜下按需治疗卢某男性51岁江西上饶人肝炎后肝硬化6年反复呕血黑便外科脾切除+断流术后继续出血2013.8.29行内镜EVL治疗2013.11.4；2014.6.11硬化剂治疗内镜下食管静脉曲张消退状未见明显门脉高压

3、性胃病2016.6不明原因黑便上海就诊2016.6.16瑞金北院内镜复查经四次内镜治疗曲张静脉消退状近三年半临床情况良好无出血突然不明原因出血临床黑便内镜检查证实食管静脉曲张消退状门脉高压性胃病出血是临床黑便原因樱桃红血斑或弥漫性出血性胃炎门脉高压性胃病定义肝硬化门脉高压性胃病（PHG)-门脉高压胃黏膜特殊病变黏膜和黏膜下血管扩张胃黏膜无明显病理性炎症发病率门脉高压非静脉曲张出血常见原因门脉高压PHG患病率平均63％轻度约49％重度约14％组织学特点门脉高压致胃黏膜毛细血管小静脉扩张及黏膜水肿黏膜下静脉管壁不规则局灶性增厚无炎症或轻度炎症细胞浸润临床上可

4、有显性的或非显性的出血影响PHG发生因素-1肝硬化性门脉高压症患者PHG发生率高于非肝硬化性门脉高压症患者影响PHG发生因素-2静脉曲张者发病率高于无静脉曲张者PHG发生于粗大食管胃静脉曲张黏膜胃食管静脉曲张PHG发生率高于单纯食管静脉曲张(42％vs11％）影响PHG发生因素-3门脉高压性胃病的内镜表现与肝病严重程度间呈正相关影响PHG发生因素-4与静脉曲张硬化治疗和结扎术关系内镜治疗后胃黏膜产生PHG或PHG加重食管硬化剂治疗后PHG由33％增至82％反复治疗后30％患者发生中重度PHG1胃壁结合粘液量下降粘液层、粘液凝胶层、粘膜层厚度变薄2碳酸氢盐

5、屏障及内皮细胞完整性受到破坏3胃粘膜上皮细胞增殖活性受抑PHG产生机制胃黏膜损害PHG产生机制血管活性物质扩血管物质增多a-肿瘤坏死因子(TNF-a)血管内皮生长因子一氧化氨(NO)其相应的NO合酶缩血管物质减少前列腺素内皮素5-羟色胺PHG产生机制内毒素血症激活激肽系统血管系统产生细胞毒性降低了血管收缩的敏感性抑制胃黏膜上皮增殖细胞代谢障碍造成胃黏膜损害侧枝循环形成致肠道有毒物质不能完全清除激活NO合成酶释放NO胃黏膜损害皮质类固醇儿茶酚胺胃及十二指肠黏膜损害PHG临床表现临床表现轻度无明显症状与体征出血发生率低部分病人可以有非特异性表现，如上腹痛、食

6、欲不振、腹胀、恶心、呕吐、呃气等重度易发生出血可有呕血、黑便表现慢性缺铁性贫血出血量小、速度慢、复发率高，常伴有消化性溃疡黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑蛇皮样或马赛克样改变樱桃红血斑或弥漫性出血性胃炎轻度中度重度上海瑞金医院瑞金医院北院PHG临床统计2100门脉高压急性出血患者临床统计714例（34%）内镜下存在PHG表现152例（7.2%)为中度、重度PHG42例（2%）为本次急性出血原因110例（5.2%)为本次急性出血原因之一562例（26.8%）轻度PHG黏膜蛇皮变请关注门脉高压性胃病出血治疗原则治疗原则轻度一般无需

7、治疗必要时可用胃黏膜保护剂或细胞保护剂重度防止出血需降低门脉压力及阻力减压分流术对重度PHG活动性出血有效治疗方法治疗方法药物治疗放射介入治疗内镜下治疗外科干预治疗药物治疗多数PHG患者处于低酸、无酸状态质子泵抑制剂对PHG治疗作用不大PHG药物治疗中降门脉压药物关键药物治疗β受体阻滞剂阻滞β肾上腺素受体减少心输出量反射性内脏血管收缩门静脉血流减少降低门静脉压力改善局部黏膜血循环降低胃黏膜高容量，低循环药物治疗使内脏血流量减少25～30%显著降低PHG胃血流灌注量对PHG病人急性出血的治疗有效生长抑素抑制扩血管物质胰高糖素降低胃黏膜血流高灌注有助于改善P

8、HG药物治疗特利加压素生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的PHG慢性出血需要