门脉高压性胃病的诊治

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1、门脉高压性胃病诊治定义门脉高压性胃病(portalypertensivegastropathy,PHG)——门脉高压患者镜下胃粘膜出现特殊病变并伴有粘膜和粘膜下血管扩张，而组织学上并无明显炎症表现。1991年,smart和triger首次命名该病1992年意大利米兰PHG共识会发病率肝硬化门脉高压症的常见并发症之一：患病率平均为63％；上消化道出血的发病率仅次于食道胃底静脉曲张破裂出血，占10%～30%；引起非静脉曲张破裂出血的较常见原因临床表现轻型无明显症状与体征出血发生率低部分病人可以有非特异性表现，如上腹痛、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、呃气等重型易发生出血可有呕血、黑便表现慢

2、性缺铁性贫血出血量小、速度慢、复发率高，常伴有消化性溃疡胃镜下特殊病变PHG分类方法多样，以McCormack分类法及NIEC法临床应用最为广泛McCormack法：轻型重型NIEC法：MLP-马赛克样改变RPL-黏膜表面细小红点灶CRS-散在的樱桃红样斑点BBS-黑棕色斑McCormack分类分类内镜表现轻型黏膜表面细小红点灶(redpointlesions，RPL)或猩红热样疹(scarlatinarash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇皮样(snakeskin-likepattern，SLP)或马赛

3、克样改变(mosaic-likepattern，MLP)，即镶嵌图案样改变，多发于胃底和胃体。重型散在的樱桃红样斑点(cherry—redspots，CRS)和(或)弥漫性出血性胃炎。其中以MLP最常见，多发于胃底和胃体。黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑蛇皮样或马赛克样改变樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎组织学特点门脉高压等致胃黏膜毛细血管、小静脉扩张及黏膜水肿粘膜下静脉管壁不规则局灶性增厚无炎症性或只有轻度炎症细胞浸润,可有显性或非显性出血NICE分级MLP马赛克样改变(mosaic-likepattern）RPL黏膜表面细小红点灶(redpointle

4、sions）——直径<1cm、平坦状红点CRS散在的樱桃红样斑点(cherry—redspots）——直径>2cm、类圆形红色突起BBS黑棕色斑(blackbrownspots）——形状不规则的黑色或褐色斑点，形状不整，内镜下冲洗不掉MLPRPLBBSCRSPHG的诊断1影像学：超声内镜见胃壁增厚门静脉、脾静脉增宽门脉侧枝循环建立的证据CT增强:胃壁内层延迟期强化胃底黏膜呈结节样肥厚胃肠道造影：胃底黏膜呈结节样肥厚21PHG的诊断1内镜下见发生于胃底、胃体部位的特殊病变3组织学：黏膜层和黏膜下层毛细血管和小静脉扩张而不伴有糜烂、炎症和纤维性血栓。4治疗治疗方法药物治疗放射介入治疗内

5、镜下治疗外科干预治疗药物治疗β受体阻滞剂阻滞β肾上腺素受体减少心输出量反射性内脏血管收缩门静脉血流减少降低门静脉压力改善局部黏膜血循环降低胃黏膜高容量，低循环药物治疗使内脏血流量减少25～30%显著降低PHG胃血流灌注量对PHG病人急性出血的治疗有效生长抑素抑制扩血管物质胰高糖素降低胃黏膜血流高灌注有助于改善PHG生长抑素最近的研究表明，生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的对于合并慢性出血的患者可能需要长效缓释生长抑素来控制门脉压力药物治疗包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂抑酸剂在PHG治疗上目前疗效尚不肯定，各学者意见不一药物治疗通过收缩内脏血管，使内脏血流量减少25～30%降

6、低门脉压力降低PHG胃血流灌注量血管加压素副作用多：主要会减少冠脉血供和加速肠道蠕动特利加压素三甘氨酰基赖氨酸加压素(Terlipressin，t-GLVP),是一种新型人工合成的血管加压素（VP）类似物。目前临床主要用于肝硬化静脉曲张出血的止血和门脉高压性胃病PHG的治疗。商品名：可利新、翰唯，规格:1mg/支。特利加压素作用机理降低门脉压力增加肾灌注量，改善肾脏功能减轻胃粘膜水肿，减轻炎症反应促进钠、水排泄，减少腹水形成内镜下治疗反复EST及EVL治疗食管曲张静脉消失门静脉经食管静脉至奇静脉的侧支循环关闭门静脉压力更加升高近段胃静血流受阻，占胃血流80％的胃粘膜血流淤血加重胃粘

7、膜与粘膜下毛细血管网增多，扩张动静脉短路开放胃粘膜病变发生或加重食管曲张静脉套扎术(EVL)和硬化剂注射(EST)有加重的PHG的趋势内镜下治疗氩离子气体凝固法(argonplasmacoagulation，APC)治疗PHG,操作简单、较安全，即时止血效果好急性出血，可使用硬化剂或探头烧灼止血门腔静脉分流术是外科控制PHG出血的有效方法能够有效降低门静脉压力，达到控制出血，术后肝性脑病的发生率较低，术后远期效果比较满意Orloff等发现12例患者进行门腔静脉分流术后