肝豆状核变性的早期诊断与早期临床康复.doc

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1、肝豆状核变性的甲期诊断与甲期临床康复作者：魏苗,胥方元单位：四川，泸州医学院附属医院康复医学科［魏苗（硕士研究生）、胥方元］【关键词】肝豆状核变性;诊断;康复肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration,HLD）亦称Wilson病（Wilsondisease,WD）,WD的发病率约为3/10000,以儿童和青少年发病为主，是常见的遗传性肝病3为常染色体隐性遗传病，是山/CTP7B基因突变导致机体铜代谢异常，即过最的铜沉积在肝脏和脑等纽•织中所引起的-係列临床表现的综合征［I］。WD常引起多个系统损害，

2、□症状多样，临床上极易误诊，其预后与确诊早、晚关系非滋密切。因此早期诊断、早期治疗可使临床前期患者不出现症状，临床期患者获得长期症状缓解，这样可使大多数患者的生活质量提高,寿命明显延长［2］。若不予以治疗，患者会因病情进行性发展而致残或致死［3］。1早期诊断1.1肝损害出现肝损害症状的WD患者多在铜饱和释放期发病，此类病人开始易被误诊为肝炎或肝硬化，常在神经症状岀现后才确诊°WD反复的肝损害一般程度较轻，主要表现为血浆转氨酶轻到中度升高、黄疸及血月H红索升高。严重肝损害的病人，可能伴有溶血，原因是坏死的肝细胞将铜释放人血所致。

3、对于儿童自身免疫性肝炎或对治疗不敏感的成人自身免疫性肝炎,要考虑WD可能［4］。1.2神经系统约40%〜50%的WD患者出现神经系统受累或者精神症状15JoWD的神经功能受损表现-般于20〜30岁出现,少数可于儿童期出现,通常晚于肝脏受损出现。对神经功能受损为主的WD患者进行体格检杳吋可发现多伴有肝碾化，但通常无肝功能受损表现［6］。需要强调指岀的是，WD患者一般不出现感觉障碍、肌无力，反射异常和认知障碍（除了患者额叶受损之外）等神经系统衣现［7］01.3眼部损害角膜K—F环是本病最重耍的体征，对早期诊断很重耍。角

4、膜K—F环是曲于铜沉积于角膜后弹力层所致，多见于双眼，个别见于单眼K—F环呈绿褐色或金褐色,用裂隙灯检杳可发现，明显者肉眼也可见。然血角膜K—F环并不是WD所特有，大量临床病例证实，以肝脏病变为主要表现的WD患者中仅有44%〜62%出现角膜K—F环，jfUWD患儿通常不存在角膜K—F环用］。1.4肾脏损害肾脏损害机制系铜沉积在肾纽•织中所致，患者肾纽•织的铜含量较止常高10〜20倍，其中近曲和远曲小管以及肾小囊壁层的上皮细胞均有铜粒沉着。临床上可出现血尿、蛋白尿、高钙

5、磷尿、尿比重降低等多利「表现。1.5骨关节症状骨关节损害的临床表现无特异性，最常侵犯手、腕、膝关节，亦可见于肘、肩、髓关节、脊柱等，常'见临床农现有关节疼痛、关节红肿、关节活动受限、膝关节内外翻、病理性骨折、脊柱生理弯曲等，常被误诊为风湿性关节炎、骨质疏松、生长痛等。1.6特殊人群的诊断Roberts和Sehilsky在肝脏病杂志上发表了美国肝脏疾病研究学会（AASLD）制定的“肝豆状核变性&「dquo;（Wilson’sdisease,WD）瑕新诊疗指南推荐意见［7］：⑴对所有有自身免疫性肝炎衣现的患

6、儿均应该进行WD筛查。（2）対所有非典型自身免疫性肝炎的成年患者或对标准皮质激素治疗不敏感的患者均应进行WD筛杏。（3）対有非酒精性脂肪肝表现或肝脏病理检查发现有非酒精性脂肪肝改变的患者均应考虑WD可能。（4）対任何伴有Coombs阴性的血管内溶血、血清转氨酶轻至中度升高或血淸AKP(IU/L)/血淸总肚红索(mg/dL)比值≪2的急性肝功能衰竭患者均应高度怀疑WDo2早期临床康复2.1药物治疗2.1.1青霉胺是第一个用于WD治疗的口服药物，是铜离子螯合剂，主要促进尿铜的排泄，在WD患者体内也可起到金属硫蛋白的作用。大帚

7、硏究证实，青霉胺对WD疗效显著，但对合并神经系统受累的患者治疗初期使用后约10%〜50%出现神经系统症状加重，且其中约半数症状加重的患者为不可逆损伤，故神经功能受损为主的患者早期不主张用青霉胺［7］。2.1.2曲恩汀是一种金屈络合剂，与青霉胺的络合铜能力相仿。特别适用于以神经功能受损为主以及不能耐爱青霉胺不良反应的患者［9］。曲恩汀不良反应很少，主要是会引起全血细胞减少。2.1.3锌制剂锌剂主要是通过干扰铜在胃肠道的吸收并诱导肠上皮细胞以及肝细胞金属硫蛋白形成向发挥治疗作用，起效相对较慢。胃肠刺激症状是锌剂的主要不良反应，主要

8、用于WD的维持期治疗或尢症状的初治患者［1］°Taly［10］等研究显示锌剂的耐受性明显优于青毒胺。2.1.4抗氧化剂主要是指维生素E,可能会对WD治疗有辅助作用。2.1.5四硫铜酸钱(TM)TM是一种非常强大的去铜药物。其通过以下2种机制排铜。(1)抑制胃肠道铜离子的吸收;