颅脑损伤后应激性溃疡发生机理及处理-YMK.ppt

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1、颅脑损伤后应激性溃疡发生机理及处理概述颅脑伤后急性上消化道出血，发生率为16%~47%,在严重颅脑损伤患者中高达40%~80%。1932年，Cushing首先描述了3例颅内肿瘤病人术后短期内发生的胃或肠道上段急性穿孔，并把此种病变命名为Cushing’s溃疡，后称应激性溃疡。Cushing溃疡一般较深，常侵及食管、胃、十二指肠壁的全层，有10%~20%患者可发生上消化道出血和穿孔。颅脑伤后急性上消化道出血是急性上消化道粘膜病变发展的结果，后者的发生率高达91%，临床上表现为急性上消化道出血的病变

2、主要为溃疡或出血性胃炎，是严重颅脑损伤的常见并发症，出现应激性溃疡出血者死亡率高达30%~50%。第一节发生机理一.胃粘膜屏障的防御机制粘液－碳酸氢盐”屏障构成胃粘膜防御机制的第一道防线上皮细胞及其相互间的紧密连接组成了胃粘膜防御机制的第二道防线基底膜粘膜的自身修复胃粘膜血流间质碳酸氢盐（碱潮AlkalineTide）粘膜的酸碱平衡前列腺素的作用胃酸胃蠕动其它内源性或外源性保护因子的作用“粘液－碳酸氢盐”屏障构成胃粘膜防御机制的第一道防线该屏障是由覆盖在胃粘膜上皮上的不移动粘液层和位于其深部的碳

3、酸氢盐层联合组成；“粘液－HCO3-”的主要作用在于阻挡H+的反弥散，维持粘液层内外两侧的PH梯度，但各自作用有限，两者联合成一体──所谓“粘液－HCO3－屏障”，构成了胃粘膜防御机制的第一道防线。上皮细胞及其相互间的紧密连接组成了胃粘膜防御机制的第二道防线上皮细胞本身也具有防御功能。上皮细胞的顶端细胞膜及其之间的紧密连接，对H+是相对不通透，组成一个物理性屏障，以防H+反弥散。上皮细胞表面的磷脂类物质能提供一种内聚性、高度吸附能力和高度疏水特性的保护层，形成简单而有效的物理机制抵抗胃酸侵袭基底

4、膜粘膜上皮细胞破损后，暴露出的基底膜成为又一道防线。基底膜的完整性是内皮细胞修复、重建赖以进行的基础。粘膜的自身修复粘膜损伤后，即有一层含有脱落细胞的粘液以及由损伤粘膜渗出的富含HCO3－的液体覆盖于损伤处，防止未损伤的细胞接触胃酸，以利于上皮的再生。无核细胞分化或新细胞生成，完整的基底膜，适宜的血供和细胞内Ca2+是修复的必要条件。这种修复过程是非常迅速的。有实验证明，兔胃粘膜受酒精损伤后3分钟即开始自身修复，1小时内完全复原。胃粘膜血流粘膜血流对胃粘膜防御损伤起着重要的作用。适宜的胃粘膜血流

5、量对维持粘膜完整性极为重要。它提供氧气、营养成份，清除局部代谢产物、毒素、自由基及反弥散的H+。许多实验表明胃粘膜血流量的降低是诱发粘膜损伤的重要因素之一。最近研究表明，氧自由基，特别是超氧自由基对于胃粘膜缺血时的损伤起着重要作用。间质碳酸氢盐（碱潮AlkalineTide）许多研究发现,处于分泌状态的粘膜比静止状态的粘膜抗损伤能力强,这是因为泌酸期粘膜滋养侧有富含HCO3－的碱性液体,上皮细胞每分泌一个H+就转运一个HCO3－至上皮细胞的基底侧,进入血液,这就形成所谓的碱潮,如果粘膜血流量适当

6、,粘膜基底侧间质就有足够的HCO3－中和反弥散的H+。粘膜的酸碱平衡胃粘膜的酸碱平衡对胃粘膜损伤起重要作用，胃腔内PH降低，会增加粘膜对致伤因子的易感性，给予HCO3－可以有效地防止损伤的发生；再者，粘膜上皮细胞的酸碱平衡失调会直接影响上皮细胞的功能状态，影响上皮的防御能力。前列腺素的作用前列腺素是极重要的胃粘膜保护因子，能增加胃粘膜对致伤因子的耐受性，其作用与抑制胃酸分泌无关，低于抑制胃酸量即有保护作用。前列腺素作用机理刺激胃粘液的合成与分泌；刺激HCO3－分泌；增加上皮细胞顶端膜磷脂的合成，

7、加强其疏水特性；维护粘膜微血管系结构和毛细血管的正常通透性，维持良好的粘膜血流状态；促进Na+、Cl-的转运；前列腺素作用机理促进cAMP的合成，增加溶酶体的稳定性，减少其释放；维持膜内的巯基；促进粘膜的自身修复，是通过维持适宜的粘膜血流，提供利于修复的环境条件，对修复的速度和范围无直接作用；前列腺素作用机理上皮滋养作用，延缓上皮细胞和粘液细胞的衰老、脱落，但不改变细胞的增殖能力；降低胃壁的高动力状态，实验性胃粘膜损伤多与肌收缩过强有一定关系，前列腺素对此起作用，从而减轻损伤。此外，前列腺素还具

8、有适应性细胞保护作用，即胃粘膜轻度损伤，可增强其对更重度损伤的抵抗能力胃酸传统观点认为胃酸是胃粘膜的致伤因子，但Hunf在分析了胃酸与胃泌素，胃内细菌感染之间的关系后指出：胃酸是胃内预防细胞感染的一个固定屏障，当胃内PH＜3时，很少有细菌感染，但当胃酸度下降时，可以出现多种细菌感染，因此认为胃内感染和高热与胃内酸浓度显著降低有关。胃蠕动胃蠕动能将致伤因素由粘膜损伤处移开，减少与粘膜的接触时间，呕吐及局部胃壁的收缩等就是胃的保护性运动形式。这种反应是由粘膜刺激通过内在的或外在的神经反射所引起的。胃