心律失常治疗现状.ppt

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1、心律失常的治疗现状中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢心律失常机制的研究：虽然研究报道不少但主要集中在离子通道和基因方面，但无突破性进展药物治疗仍然是一个难题：无既安全又可靠的抗心律失常药物；心律失常减少了，但远期死亡率反见上升；心律失常的自然病史中有时自发缓解，被误认为是药物的作用；难于预测药物的致心律失常作用射频治疗和器械治疗发展迅速药物治疗的发展：第I类药物有上世纪60年代的顶峰地位由于副作用和疗效的原因逐渐降低第Ⅲ类药物的地位得到提高，虽广谱但由于碘的副作用在努力开发新的药物第Ⅱ类药物的预防心脏性猝死及对抗交感风暴的作用受到重视第Ⅳ类药

2、物除阵发性室上速外基本被淡忘新药研制缓慢治疗观念的变化：抗心律失常的药物虽重要，病因的防治得到重视虽有些心律失常的病因不同，但心律失常的发生有共同的机制，如ACEI、ARB和β阻滞剂的的使用对心肌电重构和心肌重塑的作用药物疗效的判断不以心律失常的消失而以远期疗效，如心肌梗死的室性早搏以猝死的减少作为疗效的判断标准经典的抗心律失常药物既可纠正心律失常亦可致心律失常，故在治疗时需权衡利弊心律失常虽有指南，基于以上原因使治疗难于规范化，即在具体病人治疗上应个体化心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在

3、心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理原则原发疾病和诱因的治疗重点关注长期预后（生存率的问题）心律失常药物长期应用的监测与随访，避免不良反应的发生例：病因治疗存在问题患者男性，54岁，一年来常感心悸不适，且症状逐渐加重，近一个月出现（进食）梗阻感，在当地医院检查除心电图示室性早搏外均正常，经抗心律失常治疗（心律平，安碘酮）无好转来我院就诊。追问病史除上述症状外还有睡眠差，近2个月每天睡眠时间

4、不足3小时。给予阿普唑伦和黛力新等药1周后症状明显缓解，3周后症状消失，心电图正常。发现早搏即开始用抗心律失常药物，而没有注意到由于失眠导致植物神经功能失调，一般情况下针对病因治疗即可常见心律失常的治疗早搏的治疗选择1.心脏无结构异常(1)房性—无症状：无需用药有症状：胺碘酮，普罗帕酮，索他洛尔，β阻滞剂，(2)室性—QT正常者，偶发无症状：随访，无需用药QT正常者，有症状：普罗帕酮，胺碘酮，索他洛尔，β阻滞剂，射频消融QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天性：-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性—心功能正常，偶发无症状：随访心功能不全，症状不明显

5、：改善心功能心功能不全，症状明显：改善心功能，胺碘酮可能房颤先兆：-阻滞剂or胺碘酮、Sotalol等(2)室性—心功能正常，无猝死高危：随访不治疗心功能正常，有症状：胺碘酮、-阻滞剂、Sotalol等心功能不全，猝死可能：胺碘酮or-阻滞剂射频消融窦性心动过速心率：一般＜160次/分，＞160次/分（可能为窦房结内折返）治疗：病因治疗诱因治疗：如电解质紊乱、缺氧和心衰等（交感神经兴奋）胺碘酮？β受体阻滞剂？存在问题：心率快即想到安碘酮，尤其在心衰并严重窦速且心衰的诱因有可能纠正时例：男性，50岁，无心脏病史及心功能不全的症状和体征，因肝

6、癌行肝移植手术后第3天出现急性左心衰竭（可能与补液速度过快和补液量过多有关），经多巴胺及利尿剂治疗后症状有所缓解，但心率快（窦性心律150～170次/分），血压低（70～80/40～50mmHg），病人无明显重要脏器缺血的症状，在使用多巴胺、西地兰和安碘酮等药治疗无明显好转，缓慢静注美托洛尔后心率减慢120次/分左右，血压95/56mmHg左右，综合治疗后痊愈出院。阵发性室上性心动过速分类房室结折返性心动过速旁路折返性心动过速（包括预激综合征）自律性房性心动过速治疗刺激迷走神经药物：静脉用药维拉帕米普罗帕酮胺碘酮西地兰（主要用于心衰患者，预激综合

7、征不用）血流动力学异常：同步电复律射频消融存在问题：对无基础心脏病者未建议行射频消融治疗有少数医生将西地兰作为首选常见心律失常的诊治问题心房纤颤房颤的分类阵发性房颤：持续数分钟至数天持续性房颤：持续6个月内永久性房颤：持续6个月以上房颤治疗目的1.重建窦性心律，维持窦性心律2.控制心室率，预防体循环栓塞1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病—-阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔、洋地黄2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2

8、)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率（休息时60—80次/分，中度活动90—115次/分）-