乳腺癌治疗指南.ppt

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1、乳腺癌治疗指南赵增虎概述乳腺癌是源于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，近20年发病率呈上升趋势，在许多国家已成为发病率最高的妇科肿瘤，乳腺癌治疗应以手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗中医中药等综合治疗。乳腺癌手术治疗认识过程局部病变：手术从19世纪末根治术后到20世纪50年代扩大根治术。术后仍出现转移及复发。全身性病变：手术从60年代改良术到80年代保乳术保乳术后给化疗、放疗、内分泌等综合治疗其无瘤生存期及总生存期与改良根治术相近。导管原位癌TisN0M0:治疗原则：肿块切除，不进行腋窝　淋巴结处理+全乳放疗（Ⅰ类）或全乳切除+前哨淋巴结活检+乳房重建。或肿块切除，不进行腋窝　淋巴结处理，

2、不进行全乳放疗（2B类）导管原位癌术后治疗保乳术后+放疗ER阳性内分泌治疗5年ER阴性内分泌治疗效果不确切。保乳或全乳切除术后口服三苯氧胺降低对侧第二癌的风险（2B类）原位癌切缘：大于10mm属切缘阴性，过大会影响美观。1-10mm一般切缘赿大复发几率赿人低，小1mm为切缘不足，可以不进行二次，但需较大剂量放疗（2B类）。浸润性乳腺癌保乳手术适应症：1、临床分期：Ⅰ、Ⅱ期2、肿瘤直径＜3cm3、乳房有一定体积对于肿瘤稍大但要求保乳先行2-4周期新辅助化疗若肿瘤缩小再行保乳手术。新辅助化疗采用TA方案或TE方案。保乳手术绝对禁忌症1、既往做过乳腺或胸壁放疗2、妊娠期间乳腺癌未中止妊娠3

3、、钼靶摄片显示弥漫可疑的癌性微钙化灶4、病灶广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达切缘阴性。5、肿瘤位于中央区、乳头、paget，s病。6、多次冰冻切缘病理阳性。保乳手术相对禁忌症1、导致皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮病）2、肿瘤直径＞5cm3、灶状阳性切缘4、已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女保乳术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌风险增加。5、年龄＜35岁保乳手术腋下淋巴结清扫范围先做前哨淋巴结活检，阴性不做腋窝淋巴清扫，阳性再做清扫。一般做ⅠⅡ水平清扫，不做Ⅲ水平清扫。理由：1、ⅠⅡ水平淋巴结未转移Ⅲ水平跳跃转移几率3%。2、Ⅲ水平淋巴结出现转移，ⅠⅡ水平淋巴结已

4、有转移，临床治疗会加大力度3、切除Ⅲ水平淋巴结手术并发症高，病例随访发现未提高生存率。切缘要求肿瘤切缘超过1cm、2cm、3cm均有报告。一般距肿瘤切缘＞1cm，但切缘宽术后影响美容切缘不及1cm应术中做冰冻。距肿瘤＜1mm为切缘不够切缘在1-10mm之内，一般赿宽复发几率越低。保乳手术保乳手术后一般应做放疗，如不放疗复发率60%，接受放疗复发率降至9%。但对年龄大、低危、有足够的切缘、ER、PR强阳性可考虑不做放疗，而做内分泌治疗保乳术后照射野范围1、全乳腺照射、瘤区（术区）局部补充照射2、区域淋巴照射参考原发灶位置和腋窝淋巴结状况确定，其基本原则：外象限（-）者不照射　外象限（+

5、）者照射内象限（-）者内乳照射有争议，对肿瘤＞2cm、高度恶性肿瘤、或伴有血管/淋巴管侵犯者应当照射内乳。内象限（+）者照射保乳术后照射野范围腋窝淋巴结转移≥4，需加照锁上区50Gy/5w淋巴结转移1-3可酌情加照锁骨上区对腋窝淋巴未清扫均应照射腋窝区60-70Gy/6-7w保乳术后照射野范围全乳腺照射范围必须整个乳腺及乳腺下方、外侧部分的胸壁组织。如果需要设立锁骨上野，则切线野的上界在第1或第2肋间，与锁骨上野的下界相接。如不需设立锁骨上野，切线野上界必须上移至锁骨头的上缘，以包括整个乳腺。保乳术后照射野范围如果内乳野不需照射，侧切线野内界位于胸中线或过中线1cm，如果需包括内乳野

6、侧切线野内界需过中线3-4cm。瘤床范围的确定可根据手术放的银夹来确定，如未放银夹也可通过CT扫描所示的缺损来确定，一般在银夹周围外放20mm。保乳术后放疗时机目前对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者接受放疗化疗最佳顺序存在较大争议，有报道术后50d内接受放疗局部复发率小于2%，超过术后50d进行放疗复发率6%，术后120d放疗局部复发率8%，有统计学差异。一般多先放疗后化疗，对于切缘＜1mm或切缘阳性或切缘不详、具备局部复发或其他高危因素者也应也考虑先放疗。保乳术后放疗时机对于年龄＜35岁，淋巴转移≥4，病理检查脉管有瘤栓，核分级达Ⅲ级，ER、PR阴性，Her-2阳性，组织蛋白酶D阳性，S期细胞数

7、明显增多，骨髓发现微转移宜先化疗后放疗再化疗，放疗应控在术后120d内。放疗剂量全乳腺接受照射剂量50Gy/25F，瘤床补充10-16Gy/5-8F。用电子线补量用9-12MeV。乳腺癌分子亚型可分四型(1)乳腺导管上皮腔内A型(luminalA)：ER阳性和或PR阳性且Her-2阴性(2011年st.gallen共识：Ki-67低表达＜14%)，建议单纯内分泌治疗。(2)乳腺导管上皮腔内B型(luminalB)ER阳性和或PR阳性Her-2阳性，Ki-6