颅内后循环动脉瘤的手术治疗.doc

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1、颅内后循环动脉瘤的手术治疗吴斌后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此观点冇一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高？后循环实际上就是椎■基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此系统。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与

2、前循环相比，复杂巨大者较多。发病常伴有先天因素。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。1、基底动脉顶端动脉瘤。这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小（直径约2-3mm）,瘤顶向上或向前时，颍枕开颅或翼点入路均可。颖枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，夹闭更有优势。缺点是，因瘤体的阻扌当，可能会误夹对侧的丘脑深穿支。瘤体较小时，此类误夹概率小

3、。对于瘤顶向后吋，翼点入路从前向后的观察角度，这样夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧Pl段的丘脑深穿支。但如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时翼点入路，耍考虑术屮磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近（外侧）进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般釆用翼点入路。也冇人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶额入路（Dolanc）o当然，瘤体较大时，此如瘤体大于10mm,还可选择颍枕■翼点联合

4、入路。即从颍枕方向控制载瘤动脉（基底动脉）的近心端；而从翼点方向夹闭瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用较长头的直夹（780型）。至于P2段以后的大脑后动脉动脉瘤的治疗相对简单，手术一般以翼点入路和颖枕入路为主，在此不专以讨论。2、小脑上动脉动脉瘤。此部比上述基底动脉顶端分叉处的动脉瘤，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路就会显露不佳。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颍枕开颅入路。当然，额眶颔入路也是一个不错入路。3、小脑前下动脉动脉瘤。此处动脉瘤已位于桥

5、脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。至于釆用那种手术入路，主耍取决于瘤体的大小、形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路（CPA开颅）。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧（或扩大远外侧）入路。4、椎动脉动脉瘤。5、小脑后下动脉动脉瘤。虽然，此类动脉瘤己位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉（pica）和基底动脉起始部（双侧椎动脉汇合处），手术仅取远外侧入路即可。因基底动脉

6、起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉-双侧椎动脉和基底动脉，手术是非常复杂棘手的。往往需要bypass,以重建颅内血管，并需对进行瘤体塑型。所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索中，故不在此赘述。如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。若瘤体位于小脑扁桃体祥（也是好发部位），行后正中开颅即可。因此处己远离小脑后下动脉的起始部，所以，必要时，可将此处的载瘤动脉（pica）结扎。当pica起于瘤体时，也就是，梭形椎动脉动脉瘤累及与pica的分叉处。为了保护pica起始部发出的脑干支，要先行枕动脉与pica搭桥，重建pica的血运后，

7、手术均面临，在脑干腹侧神经密集的狭小区域内，术屮如何控制载瘤动脉这一突出问题。神经介入因只能解决瘤体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。故对此类动脉瘤的治疗来说，其仅能算是姑息手术。若再加上高昂的治疗费用，病人常难以接受。基于以上考虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为此类动脉瘤设计了一种联合术式，即“远外侧■乙状窦前联合入路”。在这一术式中，术者可对椎•基底动脉系统的全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控制载瘤动脉的远心端。只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开，彻底切除英内

8、血栓，解除英对脑干的压迫。这一联合入路，因其亦能全方位的观察全斜坡和整个脑干的腹侧，所以，也适用于切除累及此区域的巨大脑膜瘤等肿瘤病变。由于此术式基于最大限度的保护神经、血管和脑干，故虽然其开颅复杂，仍能符合当今的微创理念。这一术式使一些巨大复杂的