颅内动脉瘤的手术治疗进展

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文献综述阅读报告王百顺吉林大学第二医院神经外科2012级研究生学号：2012744061颅内动脉瘤开颅手术的治疗进展颅内动脉瘤(intracranialaneurysm)是由颅内动脉内腔的局限性异常扩张所致动脉壁的一种瘤状突起，是一种常见的血管性疾病，临床常以自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)为首发症状。据2009年MayoClinic的最新研究报告，未破裂动脉瘤在人群中患病率约为2%，而动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血的年发病率大约为6-10／10万人口。SAH导致脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死和脑积水等多种病理性改变，病死率高达42％，严重威胁病人的生命。目前对颅内动脉瘤治疗的方法、技术及条件要求比较高,大多数患者不能得到及时、有效、专业的治疗。因此，颅内动脉瘤确诊后选择合适的治疗方法，对提高临床疗效、降低颅内动脉瘤患者死、残率有重要意义。现将有关颅内动脉瘤开颅手术治疗现状及进展综述如下。虽然现在采用血管内介入治疗动脉瘤日益增多，但传统手术夹闭仍是最成熟、可靠的方法，该方法长期以来已成为治疗颅内动脉瘤的经典方法,对颅内动脉瘤一次性完全夹闭率大于90%[1]。同时，开颅手术还具有血管内栓塞术无法取代的优势：①可清除蛛网膜下腔积血和局部使用罂粟碱，防治脑血管痉挛；②可清除颅内血肿降低颅内压；③必要时还可以去骨瓣外减压等。④术后再通复发率低。1.手术时机的选择除首次出血外，动脉瘤的再次破裂出血和脑血管痉挛是另外两个主要的致残、致死因素[2]。因此，开颅手术治疗动脉瘤应避开脑血管痉挛高峰期，一般认为在3d以内（早期）或14d（延期）以后进行为宜。赵继宗等[3]认为：一旦颅内动脉瘤破裂出血，应尽早手术治疗，早期手术不仅能降低因等待手术治疗期间再出血的风险，而且手术能清除部分蛛网膜下腔积血，对减轻脑血管痉挛起到积极作用。Akyuzm等[4]认为只要患者不是处于双瞳散大、呼吸异常或濒死状态，都应积极进行早期或超早期手术。但早期手术脑肿胀明显，术野暴露困难，术中易导致动脉瘤破裂，此时手术致残率和病死率较高。也有学者[5,6]认为14d后瘤体及瘤壁反应性增厚，瘤囊内部机化、血栓形成，延期手术有利于瘤颈的暴露。对于手术时机，多数学者认为，已确诊的颅内动脉瘤Hunt-Hess分级Ⅲ级以下的患者，为防止再次出血，减轻脑血管痉挛，应在出血3d内手术治疗；而对于Hunt-Hess分级Ⅲ级以上、颅内巨大动脉瘤或存在明显血管痉挛、脑水肿、脑积水等提示病情较严重者，早期手术风险大，应待病情稳定后再行手术治疗。2手术方法直接手术入路动脉瘤夹闭术：直接手术的基础是根据术前影像学检查选择合适的手术入路，在显微镜下充分显露载瘤动脉及动脉瘤颈，准确辩认瘤周组织结构，将瘤颈两侧分离到可安放动脉瘤夹的程度,选择合适动脉瘤夹稳妥地夹闭瘤蒂。手术入路的选择是手术成功的关键。Yasagil翼点入路是颅内动脉瘤手术的经典入路途径，该入路不仅能够暴露颈内动脉及其主要分支的全程，而且可通过侧裂经颈内动脉起始段开始分离暴露，便于术中临时阻断载瘤动脉的近端以控制出血，前循环动脉瘤及部分后循环动脉瘤均可采用此入路。迄今为止，颅底入路和锁孔入路的优点仍不能动摇翼点入路的地位[7]。近年来，随着一些辅助技术的应用，开颅手术治疗颅内动脉瘤取得了长足的进步，治愈率可高达95%以上[8]。2.1微血管多普勒超声(microvascularDoppler，MVD)辅助夹闭动脉瘤术动脉瘤夹闭术中运用MVD同步，术中通过微小探头探测并记录动脉瘤、载瘤动脉及其分支的血流速度和频谱，根据所得结果可了解动脉瘤是否夹闭完全、血管有无痉挛以及调整动脉瘤夹等，具有简单易行、无创、安全等特点。惠品晶等[9]建议将MVD作为颅内动脉瘤手术的常规监测方法，尤其对瘤颈粗、甚至无明显瘤颈的巨大动脉瘤手术具有指导意义。2.2内窥镜辅助夹闭动脉瘤术 在夹闭动脉瘤的过程中应用内窥镜不仅可以放大视野，而且还可以从不同位置、角度观察动脉瘤及其周围的解剖结构，降低了夹闭时的盲目性和术中动脉瘤破裂的风险。近年来，有学者采用内窥镜辅助技术显著提高了动脉瘤夹闭的准确率[10]。2.3荧光血管造影辅助夹闭动脉瘤术在动脉瘤夹闭过程中采用特殊造影剂（如吲哚青绿）作为血管示踪剂对脑血管进行造影,因该方法能清楚地显示直径小于1mm的微小血管，所以可以观察术中颅内动脉瘤夹闭是否完全，有助于术中及时纠正动脉瘤夹闭错误,减少动脉瘤颈的残留，从而提高了颅内动脉瘤夹闭术的治疗质量[11]。2.4颅内外血管搭桥术采用颅内外动脉搭桥术重建脑侧支循环确保载瘤动脉供血区血供，然后再行载瘤动脉阻断或动脉瘤孤立术[12]。常用的方法有颞浅动脉大脑中动脉搭桥术、颈外动脉大脑中动脉搭桥术等。该方法适用于手术夹闭或血管内介入治疗困难的复杂动脉瘤，或因侧支循环代偿不良，无法耐受闭塞载瘤动脉的动脉瘤。毛颖等[13]对33例颅内复杂动脉瘤进行颅内外血管搭桥术，搭桥后分别采用慢性阻断颈部颈内动脉、闭塞载瘤动脉或孤立动脉瘤等,术后血管造影或CTA示30例吻合血管通畅,取得了良好效果。29例随访患者术后均未出现动脉瘤破裂出血或神经系统症状加重，原有颅神经功能障碍者，症状有不同程度改善，故颅内-外动脉搭桥术是治疗复杂颈内动脉瘤的一种有效途径。3展望开颅手术夹闭和血管内介入治疗是治疗颅内动脉瘤最有效的手段，如何进一步改进手术设备和提高显微手术技术、积极研究开发新型材料、培养专业的人才队伍，对颅内动脉瘤的治疗及疗效将具有更重要的意义。参考文献1.DavidCA,VishtehG,SpetzlerRF,etal.Lateangio-graphicfollow-upofsurgicallytreatedaneurysms[J].JNe-urosurg,1999;91:3962.RossYB，BeenenLF，GroenRJ，etal．Timingofsurgeryinpatientswithaneurismalsubarachnoidhemorrhage：re-bleedingisstillthemajorcauseofpooroutcomeinneurosurgicalunitsthataimatearlysurgery[J]．NeurolNeuro-surgPsychiatry，1997;63：4903.赵继宗，李京生，王硕等．颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究[J]．中华医学杂志，2003;83(1)：64.Akyuzm，Erylmazm，Ozdemirc，etal．effectoftemporaryclippingonfrontallobefunctionsinpatientswithrupturedanurysmoftheanteriorcommunicatingartery5.张世明，王中，周幽心等.显微外科手术治疗前交通动脉瘤60例报告[J]．中华神经外科杂志，2007;23：9106.漆建，苟章洋，唐晓平等.颅内动脉瘤的显微手术治疗[J].中华临床神经外科杂志，2009;14：7157.沈建康.颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景[J].中华神经外科杂志，2005;21：6418.王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005;779~7919.惠品晶，张世明，刘曼等.微血管多普勒超声在颅内动脉瘤手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2007;23：804 10.ColpanME，SekerciZ，CakmakeiE．Virtualsurgery：evaluationoffifty-eightsurgicalcases[J]．MinimInvasiveNeuro-sury，2007;50(1)：2711.WoitzikJ，HomP，VajkoczyP，etal．Introperativecontrolofextracranial-intracranialbypasspatencybynearinfraredindocyaninegreenvidoangiography[J]．JournalofNeurosu-rgery，2005;102(4)：69212.MohitAA,SekharLN,NatarajanSK,etal.High-flowbypassgraftsinthemanagementofcomplexintracranialaneurysms[J].Neurosurgery,2007;60(2):10513.毛颖，田彦龙，周良辅，等.颅内-外动脉搭桥在复杂颈内动脉瘤治疗中的运用[J].中华神经外科杂志，2007;23（11）:808