目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用(许幸).ppt

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1、目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用许幸北京大学第一医院麻醉科内容提要创伤发生率和死亡率创伤休克的循环复苏的原则循环复苏的方法两阶段的EGDT(earlygoal-directedtherapy)输入液体种类对预后的影响小结创伤发生率是美国1y-44y人群致死的主要原因预计到2020年将是1y-44y人群致死的第一原因2002年，急诊病人3千3百万，其中161,269死于创伤2000-2004，发生汽车事故366,021起中国的创伤发生率具体数字不清汽车年销售已经超过1.7千万，死于车祸10万/年？创伤主要可能为交通事故，其次为工伤矿山建筑创伤休克病人的麻

2、醉将占危重病人中首位麻醉处理关系生命初期最重要的是气道维持循环支持维持循环的原则第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以防活动出血。第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以CVP8-12mmHg或PCWP12-16mmHg为维持目标循环复苏方法按时间顺序分成两阶段第一阶段：受伤至进入手术室。（减轻活动性出血）第二阶段：麻醉至手术结束。（制止活动性出血）尽量缩短第一至第二阶段的时间第一阶段低血压

3、期，将收缩压维持在90mmHg输液或输血500ml晶体液快速IV输入冲击试验辅助血管活性药物评估冲击输液的反应范畴输液反应临床意义有反应者动脉压上升并能维持非活动性出血，可能无须输血一过性反应者动脉压上升，再发生低血压活动性出血，考虑早期输血无反应者血压无改善首先需要除外以下休克原因：张力性气胸心包填塞高危脊髓损伤可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板为什么要维持SBP=90mmHg？低压性（hypotensiveresuscitation）复苏可提高生存率低压复苏的做法—延迟输液直至手术室—小量输液（250ml/次)维持SBP90mmHg迄今为止仍

4、是最大的、随机对照的低压复苏临床研究许多动物试验研究结果都支持低压复苏低压性复苏后结果低压性复苏后结果低压性复苏后的生存率高Uncontrolledhemorrhagicshock低压复苏提高生存率的机制偏低的血压有助止血血管收缩避免凝血因子被稀释第二阶段进入手术室放置CVP或肺动脉导管，以此作为输液指导，进行积极容量复苏第二阶段有创监测：CVP或Swan-Ganz导管指导输液目标：CVP8-12mmHg或PCWP12-16mmHg输血：Hb>12g/dl心肌正性肌力药物扩张血管药物第二阶段——EGDT（early*goal-directedtherapy）

5、第一目标：500mL林格氏液q30min,使CVP=8-12mmHg第二目标：如果达到第一目标，MAP仍<65mmHg,使用血管活性药物使MAP>65mmHg此外对肾上腺功能不全者,补充50mgofhydrocortisoneq6h,连续7天*一般指起病在6h内补液提高氧供维持血压EGDT效果惊人goaldirectedtherapy方法•如果CI<4.5L/min/m2和/或DO2<600ml/min/m2开始尽早实施：–增加静脉输液使PCWP12-16mmHg或CVP8-12mmHg–维持Hb10g/dl–维持SpO2≥95%(e.g.吸氧)•以上措施仍

6、不能使DO2>600–使用dopexamineat0.5ug/kg/min,q15min增加，使HR增加但<休息时的20%–维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>70%.输入液体种类对预后影响等张晶体vs胶体高张晶体vs等张晶体高张晶体vs胶体白蛋白淀粉右旋糖苷明胶等张晶体vs胶体在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。在创伤病人，有有利于晶体的倾向均无统计学差异RD<0有利于晶体液，RD>0则有利于胶体液RR<1有利于胶体，RR>1有利于晶体高张晶体vs等张晶体对全因死亡率，两者无统计学差异在创伤病人，有有

7、利于高张晶体的倾向高张晶体vs胶体现有的研究没有发现对死亡率有差异白蛋白液与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但未见统计学差异。羟乙基淀粉除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率CI包含1，没有统计差别右旋糖苷高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率不包含1，有统计差异明胶与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但有有利于明胶的倾向。关于液体的总结基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤病人的死亡率。淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重病

8、人的预后。小结创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位