医学思维和创新.ppt

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1、第二章医学思维与学习第一节医学思维概述第二节临床医学诊治决策思维第一节医学思维概述（自学为主）一、医学思维的概念二、医学思维的产生与发展三、医学思维的类型及其特征四、医学思维方法调查社区市民对医疗服务评价的思考:上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下：优秀9-10分，14.9%；一般8-6分,71.8%；不满意<6分,13.3%；平均分为7.17分，低于中线（8分）8.3个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。医患关系的认识患者基于自己（或其家属）的选择，发出求医行为后，在接受

2、医务人员医学诊疗服务时，患者与医方（医、护、技、管、工）自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。知情同意权的作用体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。美国法院对医患关系要素的判断1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。4、罪责在于违反公认的操作标准。5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。6、因果关系，即最近原因，必

3、须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。病人就诊的价值思考医疗技术价值：有效性、先进性、经济性、安全性；费用支出：直接性、间接性（交通、营养、陪护、就医误工等）；非费用支出：时间、精神、精力等。第二节临床医学诊治决策思维一、临床诊断思维二、临床治疗思维三、临床护理思维四、临床循证思维案例（早期诊断）颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了“肠梗阻”。体检：腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，BP↓，抢救无效。尸解：肝脏有直径10cm、3cm、2

4、cm三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。提示：例行体检，B超也可帮助发现肿瘤，早期诊断、早日治疗，手术也许会有希望。一、临床诊断思维(一)诊断概念诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。(二)诊断的形成诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识，后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。诊断疾病的具体步骤是：(1)详问病史：病史主要包括：主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产

5、史等。(2)体格检查：对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证。(3)辅助检测：进一步获取诊断资料。对诊断具有重要参考价值。有些检查结果有助于确诊。(4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料，进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维，形成对疾病本质的初步认识。(5)假设诊断：在印象诊断的基础上，制订一个可行的治疗方案，加以治疗。如果病情好转或痊愈，证明诊断可以确立。否则，诊断可能有误。进一步做特殊检查。(6)最后诊断：通过以上步骤，仍不能确立诊断，可进行病理活检或手术探查。若患者已

6、经死亡，争取尸检，以确定最后诊断。(三)诊断术的发展(1)检体诊断：有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。(2)试验诊断：包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。(3)仪器诊断：如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。(4)试疗诊断：在临床实践中，有时用多种诊断方法仍难确诊，可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗，如有显著疗效，即可确定诊断。(5)病

7、理诊断：病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断，病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置，一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果，多为参考诊断。(四)诊断思维失误1、先入为主2、只看表面3、经验主义4、片面局限案例（治疗技术I）中等规模医院患者，男性，64岁，转移性腹痛6小时伴恶心呕吐，WBC数12000/mm3，急性阑尾手术，术后二天内无大不适，T:37.5℃,P:84/分。第三天，诉腹胀，恶心，BP↓，HR↑，腹部膨隆，X线示腹腔游离气体，腹穿血性腹水，未等剖腹探查，休克，抢救无效而死亡。回顾手术：主治大夫主刀，助手为实习医生，剪线用尖头直剪。分析：术后并