缺血性卒中的分层管理.ppt

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1、缺血性卒中/TIA分层管理宿州市立医院神经内二科宇辉主要内容卒中危险分层药物治疗分层分层管理的目的卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础---治疗阈值，不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。低危人群---通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生中危人群---需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗;高危人群---使用高强度的药物治疗,才能降低患者卒中的风险。卒中的分层评估近期充血性心力衰竭CHF1分高血压HP1分年龄≥75岁AGE1分糖尿病DM1分脑卒中/TIA/系统性栓塞事件2分Stroke房颤缺血性卒中风险评（CHADS2）低危--0分中危--1-2分高危--≥3分CH

2、ADS2≥1分华法令CHADS2非房颤缺血性卒中风险评估ESRS(EssenStrokeRiskScore)基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343ESRS稳定的卒中/TIA0-2分低危门诊病人：3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危≥3分高危ESRS一年再发卒中的发生率（或联合心血管事件）随ESRS评分的增高而稳定增高，从ESRE0分时发生率1.82（2.41）增高到ESRS6分时发生率6.84（11.48）。ESRSREACH研究：验证ESRS评分越高，卒中和复合心血管事件发

3、生率越高危险因素或疾病分数年龄65－75岁1年龄>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除外心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟(正在吸烟或戒烟<5年)1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1总分0-9非房颤缺血性卒中风险评估（theEssenStrokeRiskScore--ESRS）TIA风险评估------发展卒中预后评估工具Ⅰ（SPI-Ⅰ，1991）卒中预后评估工具Ⅱ（SPI-Ⅱ，2000）加利福尼亚评分（CaliforniaScores，2000）ABCD评分（ABCDScores，2005）ABCD2评分（ABCD2Scores，2007）ABCD2选取美国和英国多

4、中心的2893例TIA患者,随机将其分为4个独立组,来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性。结果显示，ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值。文章研究了TIA后2天内发生卒中的比率低危0-3分1.0%中危4-5分4.1%高危6-7分8.1%Lancet.2007Jan27;369(9558):283-92.Links比较加利福尼亚、ABCD和ABCD2评分系统对TIA后2d，7d，90d天发生卒中的危险概率ABCD2是最有效的评分预测HankeyCJ.TheABCD,CaliforniaandunifiedABCD2riskscorespredictedstrokewithin2,

5、7,90daysafterTIA,EBM,2007,12:88ABCD2项目评估标准分数年龄（A）≥60岁1分血压（B）≥140／90mmHg1分临床（C）一侧肢体无力2分不伴一侧无力的1分构音障碍持续时间（D1）≥60分钟2分10－59分钟1分糖尿病（D2）有1分总分0－7分危险分层：低危0-3分中危4-5分高危6-7分备注：近期（<3天）发生TIA患者的风险评估，如果稳定期，用ESRS评分。药物治疗分层房颤抗凝治疗分层方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危年龄≥65岁，无高危因素年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝

6、治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据他汀分层治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗双抗不能获益缺血性卒中急性期抗血小板治疗双抗获益CHANCE研究（2013）在TIA或小卒中后相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。方法：纳入5170例患者：TIA

7、或小卒中。发病时间24h内，随机两组：阿司匹林（首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天）加安慰剂，相同的阿司匹林剂量加氯吡格雷（首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天）治疗组。结果：双抗的患者卒中复发率更低。90天随访时，双抗治疗组患者无卒中（包括缺血性和出血性卒中）生存的风险比（HR）为0.68（95％CI，0.57-0.81，P<0.001）。对于联合次要终点事件（卒中，心肌梗死