呼吸机通气模式与临床应用(幻灯).ppt

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1、呼吸机通气模式与临床应用宁阳县第一人民医院概述呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平机械通气的目的改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症,缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系预防和逆转肺不张改善顺应性预防呼吸机相关肺损伤其他允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压(过度通气疗法)维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症机械通气的适应证和应用时机1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系

2、统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持正压通气适应证1973年有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率>35次/min每分通

3、气量<3或>20L/min最大吸气压<20cmH2O(绝对值)肺活量<15ml/kg气体交换PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停如果能及时

4、插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。每一位机械通气者是否都需要气管插管？20＋年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。每一位气管插管患者是否都需要机械通气？有些患者，例如上气道阻塞（急性会

5、厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O）的压力支持（PSV）。研究显示：插管导管内径≥7mm，VE≤10L/min；内径≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。有以下疾病,在试用其他治疗之前,若没有以上情况,并不是紧急气管插管和IPPV的指征：呼吸困

6、难，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性严重哮喘免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭低氧血症作为孤立的发现颅脑创伤，连枷胸禁忌症和相对禁忌症*气胸和纵隔气肿未进行引流者；*肺大疱；*低血容量休克未补充血容量者；*严重肺出血；*缺血性心脏病及充血性心力衰竭；在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。。呼吸机的操作方法呼吸机与患者的连接鼻/面罩用于无创通气，如BiPAP通气方式，选择合适的鼻/面罩十分重要。气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射

7、，易于固定，方便口腔护理。呼吸机与患者的连接气管切开适应症：*长期行机械通气患者；*已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；*头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。*解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。通气模式的分类呼吸模式的分类主要依据：触发：可以由机器（控制通气）或病人（辅助、支持或自主呼吸）来启动；限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理（限制），一般依靠设置流量（压力可变）或压力（流量可变）来进行。切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设置容量、时间、流量来进行。通气模式的选择明确3个问题：病人需要完全通气支持还是部分支

8、持通气；需要多高的呼气末气道正压才能提供适当的组织氧合。如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保护策略。机械通气的常用模式控制通气（CV）为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）容积控制