呼吸机 机械通气临床应用

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1、临床机械通气技术概论　　一、肺的基本功能：摄入氧和排出CO2.　　　　提高肺摄入氧的功能可以通过以下方式调节　　1.增加肺泡内氧分压（PAO2）：需要增加肺泡内氧浓度、增加肺泡内压、增加通气量等。　　2.改善通气/灌流比例。呼气末正压(PEEP)可以通过重新打开塌陷的肺泡，防止再次塌陷改善通气/灌流比例。　　肺排除CO2的能力主要决定于肺泡的通气量。　　二、呼吸机主要参数的设置主要就是考虑改善肺的这种基本功能。　　改善氧供时:　　通过呼吸机：　1.增加吸入氧浓度（FIO2）　2.增加肺泡内平均压：增加PEEP、增加吸呼比（I:Eratio）等。　3.用PEEP重新打开肺泡。　　增加

2、CO2排除能力时可以：增加呼吸频率和增加潮气量　　其它呼吸机需要设置的参数有吸气时间、吸气停顿时间、吸呼比。　　吸气时间：指呼吸机在一个呼吸周期内供给潮气量所需的时间或维持一定气道压力的时间　　在时间切换的模式（压力控制、西门子和Drager呼吸机上的容量控制、压力调节的容量控制）中，　　要设置吸气时间或吸呼比可以调整流速，以保证所设置的潮气量在设定的时间内提供完成。　　吸气停顿时间：只有在潮气量固定的模式（容量控制及事先设定容量的SIMV模式）中才需要设置。　　呼气时间：无论那种方式，上次吸气结束到下次吸气开始的时间是呼气时间。　　吸呼比：=(吸气时间+吸气停顿时间):呼气时间。

3、通常设置为1：2以模仿正常呼吸。　　吸气时间稍长可以通过增加平均气道压、提供气体在顺应性较好与较差的肺之间重新分布的时间以改善氧合，但有增加气体滞留、内源性PEEP、气压伤的危险，患者耐受性差，需要更深度的镇静。　　触发灵敏度：　　触发灵敏度决定患者触发呼吸机送气的难易程度。一般应该使用比较高的灵敏度，以改善患者与呼吸机的同步性（即防止患者与呼吸机打架）。但敏感度过高容易导致错误的触发或呼吸机自身触发（即虽然患者没有呼吸，但呼吸机错误检测到患者呼吸的努力）。呼吸机可以通过流量触发，也可以通过压力出发，流量触发一般更加敏感。流量设置的越小，负压设置的越低，触发越敏感。　　吸气流速上升

4、时间：决定吸气流速增加的时间(容量控制的模式)或压力上升的时间（压力控制或压力调节的容量控制模式）。吸气流速上升的时间越短，患者会越不舒服。吸气流速上升时间较慢，送气潮气量就会不足（压力控制模式）或需要较高的压力（容量控制的模式或压力调节的容量控制模式）。　　三、通气模式：　　容量控制的模式（CMV，定容模式）　　一般要设置呼吸机的参数以保证在一定的时间内提供一定容量的气体。　　肺内产生的压力决定于肺内的阻力和顺应性。　　压力控制模式（PCV，定压）或压力调节容量控制模式（既保证容量又考虑压力）。　　在设定的时间内保持某一水平的压力。　　呼吸机送气的潮气量依赖于呼吸系统的阻力和顺应

5、性。　　辅助-控制模式(A/C，容量控制,压力控制,压力调节的容量控制)　　呼吸机保证患者接受设定的最低呼吸次数（尽管病人可以触发更多次呼吸）。　　压力支持（PS）模式中，只有患者触发呼吸机时，呼吸机才给予呼吸支持。　　四、呼吸机对病人的影响。　　1.呼吸系统　（1）呼吸机相关性肺炎（获得性肺部感染）。　（2）气压伤。气道压力升高、肺内容量过高、剪切力都可以引起气压伤，剪切力引起的损伤是由于肺　泡反复塌陷或重新复张开的界面存在的张力造成的。可以表现为：气胸、纵隔气肿、心包积气、外源性　肺气肿、急性肺损伤等。　（3）肺内残气滞留。指肺泡没有足够的时间在下次呼吸前排空肺泡。哮喘或COP

6、D的患者、吸气时间过长而呼气时间过短、呼吸频率快导致绝对呼气时间缩短等情况容易出现。可以导致肺泡膨胀进行加重，呼气末正压进行性增加（内源性PEEP增加）等，从而引起气压伤或因胸腔内压增加影响心血管系统功能。在严重的患者可以导致心脏停止搏动（无脉性电活动）。　2.对心血管系统的影响　（1）前负荷：机械通气引起的胸腔内正压减少静脉回流，在吸气压增高、吸气时间延长、使用较高PEEP时更加明显　（2）后负荷：指心脏收缩时的室壁张力（T）其中：Ptm=透壁压,R=半径andH=心室的厚度，Ptm=心室腔内压-胸膜。机械通气增加胸膜腔内的压力，因此可以通过减少透壁压而减少后负荷。　（3）心输出

7、量　减少前负荷可以减少心输出量，而减少后负荷又有增加心输出量的作用。而最后效应决定于左室收缩性。对心肌收缩性正常的患者，机械通气减少心输出量，而对心肌收缩性减退的患者增加心输出量。脱机失败也可能与还没有适应前、后负荷的变化有关。　(4)心肌氧耗：正压通气可以减少心肌的氧耗。附：香港推荐的SARS患者的常规有创机械通气。（仅供有一定基础的ICU低级医师或为治疗SARS刚刚使用呼吸机的其它科医师参考）　　一、SARS患者的病变特点是：尽管总的顺应性下降，但可以肯定的是顺应