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时间:2020-04-06
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1、病历的规范化书写客观、真实、准确、及时、完整——临床病历书写的10字基本原则病历书写的基本要求1、病历必须按规定的内容及格式认真书写。2、使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不得用红笔书写病历、病程等文件(整份病历保持同一颜色)。3、使用中文,症状和体征应用医学术语,不得使用诊断名词。4、字体要端正。5、各种表格记录的栏目,认真填写,无内容者划“—”。6、客观、真实、准确、及时、完整、重点突出。出现错别字应在错字上划双线,勿采用刮、粘、涂等方法。凡修改和补充之处,必须签名
2、、注明修改时间。7、病历记录要及时。8、各项各次记录都要注明年、月、日。急诊、抢救、手术等记录还应记明时刻。各项记录结束时应用正体字签署本人全名。9、病历应经各级医师审阅、修改并签名。修改过多者应重新抄写(一处连续修改10个字或一张记录中修改>3处)。10、检查单和报告单应填写患者姓名、年龄、性别、住院号、住院科别、病室及病床号、诊断、医师签名、送检时间等。11、化验单应按报告日起顺序自上而下排列,呈叠瓦状粘贴于专用纸左侧,每张单上缘应注明检验日期、项目(阳性结果宜用红墨水等)。12、不要随意自造缩写词,应写出中文全
3、名。病历的规范化书写一、入院记录入院24小时内完成1、一般资料2、主诉:促使患者前来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征﹢持续时间。注意点一般不超过20个字不能用诊断或检查结果代替主诉短时间内入院,主诉时限应以小时计算3、现病史:此次疾病从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。(1)发病情况:发病日期,起病缓急,最初的症状、体征及其严重程度,可能的原因与诱因。(2)主要症状特点及其发展变化情况:按其发生先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素,慢性
4、病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况。(3)伴随症状:突出其与主要症状之间的联系。(4)诊疗经过及结果。(5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(6)一般情况:情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等。注意点(1)内容要求全面、完整、系统。(2)描述要确切,用词要恰当。(3)勿先入为主,主观臆断,更不能自己瞎编些症状,以免造成误诊。对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者,力求客观、如实记载。(4)语言要精练。(5)记述病程不宜期限和月份混用。(6)与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治
5、疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段记录。(7)现病史应与主诉一致。4、既往史呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动骨骼系统。注意点(1)一般健康状况写健康或虚弱。(2)书写时上述部分内容的顺序及系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒,名称也不能自行改动,系统回顾不能包括现有症状。(3)每个系统都应先写出阳性症状,再写阴性症状;如无阳性症状,则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的,可写病名,但须在病名上冠以引号(“”),还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果;作过特殊检查
6、者,应写明检查日期、检查发现及结论。(4)预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。(5)手术外伤史应写明因何种疾病作何手术,手术日期及手术结果;外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。(6)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。5、个人史、月经及婚育史。6、家庭史。7、体格检查注意点(1)按照系统顺序进行书写。(2)阳性体征应详细记录。(3)不要张冠李戴。(4)表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确,正确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字;“淋巴结无肿大”,表达不正确,应书写为“浅表淋巴结无
7、肿大”。(6)用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“腹部压痛、反跳痛不明显”;“肝脾触及不满意”,正确书写应为“肝脾触诊不满意”。8、专科情况:为避免重复记录,在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”。9、辅助检查:血、尿、粪三大常规。内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统住院两天以上者至少查血、尿常规,大便常规检查则根据病情酌定;也可酌情抄写门诊近期(限一周内)所查的血、尿、粪化验结果。10、初步诊断(入院诊断)(1)主次分明。入院诊断是指主治医师以上人员查房所确定的诊断。(2)若初步诊断
8、和入院诊断一致,主治医师以上人员应在初步诊断签上姓名和日期;若不一致,主治医师以上人员应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名和日期。(3)若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,书写在病历左下方,并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认签名。11、书写入院记录的医师签名二、再次(多次)入院记录主要是记录患
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