规范化病历书写

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1、规范化病历书写北京同仁医院住院病历书写规范门诊病历书写规范病历评分标准目前我院病历中存在的问题住院病历书写规范住院病历基本要求病历一律用钢笔书写,字迹工整,医护人员签名清楚。病历中各种项目要认真填写,完整无漏,按顺序排列。疾病名称要写全称,不准随意缩写。住院病历基本要求文字记录严禁涂改和剪贴。药物过敏史应在病历首页用红笔注明。医嘱下达时间应具体到分钟。医嘱不得涂改。如需取消,应用红笔标注“取消”并签字。病历完成时间入院记录-患者入院24小时内完成首次病程记录-患者入院8小时内完成主治医师首次查房记录

2、-患者入院48小时内完成主任医师查房记录-急诊病人入院后三天内,门诊病人入院后七天内病历完成时间接班记录及转入记录-接班/转入后24小时内完成手术记录-术后24小时内完成入院24小时内出院-患者出院后24小时内完成入院24小时内死亡-患者死亡后24小时内完成病程记录病危患者,根据病情变化随时记录,每日至少一次病重患者,至少两天记录一次病程病情稳定的患者,至少三天记录一次病程病情稳定的慢性病患者,至少五天记录一次病程病程记录病程内容:病情变化及分析;医嘱改变的理由;进一步的诊疗计划;上级医师及会诊医师

3、的意见等。疑难病历,抢救病历,或病人住院一月以上,应写病程小结。抢救记录抢救记录时间应具体到分钟。抢救记录如未能及时书写者,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。手术记录急诊手术记录必须在手术后6小时之内、择期手术记录必须在手术后24小时之内完成,第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。死亡病历死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应具体到分钟。死亡病历讨论必须在一周之内完成。病历负责制度科(亚科)主任对终末病历质量负责,病房主治医师对

4、运行病历质量负责。主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院一月之内完成。传染病汇报及登记制度发现传染病病例24小时内填写传染病卡片上报至地段保健科。上报传染病卡片应在临时医嘱有所记载。科室应备有传染病登记本并及时填写。门诊病历书写规范必须包含主诉、病史、体检(阳性体征及必要的阴性体征)、辅助检查诊断、处理等内容。保证“三次确诊率”,对于两次就诊不能明确诊断的患者,必须请相关专业专家或亚科主任会诊。3.处方必须符合相关规定,且需与我院既往病历记载

5、一致,抄方取药不得超过三次。4.门诊手册交由病人保管,门诊病历及图象资料由医院保管。病历评分标准病历等级划分标准≥90分为甲级病案;≥70分为乙级病案;<69分为丙级病案“单项否决”原则病历中存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历:首页医疗信息未填写;传染病漏报;缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划;缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;缺手术记录;死亡病历缺死亡前的抢救记录;缺出院记录或死亡记录

6、;缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字;缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误;缺整页病历记录造成病历不完整;有明显涂改;在病历中摹仿他人或代替他人签名。缺手术同意书或缺患者(委托人)签名病历中存在以下重大质量缺陷者为丙级病历终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);存在三项以上单项否决所列缺陷。目前我院病历的 主要缺陷1.首页空项、错项:如身份证号、药物过敏

7、、病理诊断、实际住院天数、输血品种,出院情况若选择“5其他”项,应注明情况。2.首页、手术志、出院志中的手术名称不规范,经常写英文代号,应用中文书写。3.病历中签字潦草,尤其主任级医师明显。4.表格病历经常有空项;如职业及单位项不全,体格检查空项。5.血压单位经常不确切,不选的单位应划去。6.家族史经常不全面。7.鉴别诊断常不与本病历挂钩。8.外科系统病历的首次病程日誌诊疗计划笼统。9.有些术前讨论过于简单。10.手术知情同意书经常缺上级医师签字及日期。经常缺特殊检查知情同意书,如胃镜、大肠镜检查同

8、意书。11.全麻术后的术后誌中多无神志、血压、呼吸、心率等重要体征记录,以眼科、耳鼻喉科病历为著。12.会诊记录字迹多潦草,签名难认。13.病历记录标点符号使用不规范,简化字使用不规范。14.出院誌:经常缺记录入院时症状或体征,出院带药记录不全,缺单次用药剂量。15.手术誌:常缺第一术者签名,“标本肉眼所见”项经常空项16.临时医嘱不规范:如0.9%NS、匹水、阿水、妥布、地米、布比、利多、红羔、FPA等。17.手术科室经常漏内科重要疾病诊断,病历中缺乏对内科疾病处理

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