胆源性重症急性胰腺炎的个体化治疗体会.doc

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1、胆源性重症急性胰腺炎的个体化治疗体会［摘要］目的：探讨胆源性重症急性胰腺炎的个体化治疗方法，指导临床工作。方法:冋顾木院1998年1月〜2009年12月采用个体化治疗方案治疗月□.源性重症急性胰腺炎结果。结果：早期手术13例，死亡4例，死亡率为30.77%,延期手术10例，死亡3例，死亡率为30.00%，取得较满意疗效。结论：个体化治疗胆源性重症急性胰腺炎可避免早期手术或延期手术观点的局限性，提高疗效，降低死亡率。［关健词］肌源性重症急性胰腺炎；个体化治疗；元亡率［中图分类号］R657.5E文献标识码］C［文章编号J16

2、74-4721（2010）10（c）-158-02随着人民生活水平的不断提高，急性胰腺炎（AP）的发病率逐年增多，其屮重症胰腺炎（SAP）占7%〜17%。而我国SAP中胆源性者所占的比例高达80%左右［1］。本院1998年］月〜2009年12月采用早期手术或延期手术的个体化方案治疗胆源性重症急性胰腺炎（BSAP）23例，取得较满意疗效，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料木纟R患者23例，其屮，男性14例，女性9例，年龄25〜67岁，平均43岁。所有患者均符合我国急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）［

3、2］。且经B超检杏证实为胆源性因索，其屮，胆总管结石15例，胆-囊结石5例，胆-道感染2例，先天性腹总管囊性扩张1例。1.2个体化治疗方法所有患者入院示均给予禁食、胃肠减压、吸氧、抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、维持水电解质和酸碱平衡、防止感染与脏器功能衰竭及对症支持等综介治疗。在此积极治疗的基础上，手术时机的选择，根据BSAP的临床演变，采取个体化治疗方案：即在72h内（暴发性者24h）症状体征无缓解共至恶化者，采用早期手术方式共13例（胆道梗阻者11例，无胆•道梗阻者2例，月夷腺继发感染5例）；如经保守治疗后病情缓

4、解行延期手术（7〜14d后）共10例（胆道梗阻者8例，无肌道梗阻者2例，胰腺及胰周继发感染7例）。1.3手术方式早期手术和延期手术均采取腹囊切除、胆-总管探查解除梗阻、T管引流、牍腺被膜切开减压、清除坏死组织、胰腺上下缘双套管负压引流术。其中1例坏死组织较多，采取切口部分敞开，待病情许可时行第二次清除坏死组织;1例先天性胆•总管囊性扩张者行囊肿切除和胆肠Roux-en-Y吻合。2结果全部患者屮早期手术13例，死亡4例，死于脓毒血症3例，死于ARDS1例；延期手术10例，死亡3例，死于脓毒血症2例，死于ADRS1例。见表1

5、。3讨论近年来，急性胰腺炎的发病率逐年上升，与月n.道疾病的增多、社会生活方式的改变等高危因素有关，如社会交往频繁、酗酒、高脂饮食及紧张的社会活动等。胰腺炎的病因较多，西方国家以过量饮酒为主（＞60%）,我国以胆道疾病为主050%）,如腹道结石、胆-道蛔虫、胆道感染和饮食因素如暴饮暴食等，而SAP4rBSAPr1!-80%左右。BSAP常需要手术治疗。li前对BSAP采取手术治疗已趋于认同，尤其是胆•道挾阻继发感染者是手术的绝对指征,但对手术时机的选择仍有早期和延期手术两种观点［3］。提侣早期手术的学者认为：早期手术可去

6、除Vater壶腹部嵌顿的结石、及时解除梗阻，从而防ll：胰腺进行性坏死，提高生存率[4]。而主张延期手术的学者认为：BSAP早期胰腺坏死组织界限不清，且有继续坏死的可能，并发症多，手术创伤常诱发多器官功能衰竭(MOF)。因此早期给予保守治疗有利于患者度过早期严重应急反应期，改善全身各脏器功能状况，从而有利于延期手术[5]。木院从1998年1月起，对BSAP采取个体化治疗方案，即早期手术与延期手术相结合，根据其病情演变决定早期或延期手术治疗，取得了较好的效果。木组资料显示：早期手术的病死率(30.77%)与延期手术病死率(

7、30.00%)无明显茅异，而早期手术的术后严重并发症(53.85%)却比延期手术低(60.00%)。笔者体会目前对BSAP过分强调早期或延期手术均是不恰当的，仍应严格掌握手术指征。是否早期手术应根据胆道有无梗阻及其严重程度、胰腺局部病理改变及全身情况而定。首先胆道有梗阻者，特别是伴有胆道感染、梗阻性黄疸持续加重、腹总管扩张加重或腹穿有混浊血性液体者，采取早期手术治疗，其屮，重症梗阻性胆管炎是早期手术的绝对指征。其次对无胆道梗阻者，应根据胰腺是否继发感染而定。有感染者，在严密监护下治疗24h病情无改善共至恶化者，应早期手术

8、治疗；无感染者，可在严密监护下采取保守治疗，在治疗过程屮出现下列情况时则立即手术：①年龄在60岁以上伴有心肺肝肾等重要脏器疾病者，因其脏器代偿功能并，极易出现ARDS和MOF,—旦确诊应早期手术；②持续高热、白细胞计数明显增高或腹膜刺激征明显而广泛，经治疗24〜48h无好转者;③B超或CT动态观察发现胰周或腹膜麻积液