难治性支原体肺炎.ppt

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1、难治性支原体肺炎诊疗思路大医精诚病原学肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)直径2-5μm,是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药固有耐药。流行病学MPP好发于学龄期儿童，近年来5岁以下儿童MPP报道亦有增多，主要经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周。MPP占住院儿童CAP的10％-40％。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304-1308.临床特点（1

2、）以发热、咳嗽为主要表现，发热以中高度多见，病初咳嗽呈阵发性干咳，少数有粘液，咳嗽逐渐加剧。（2）MPP的早期肺部体征往往不明显。（3）多数MPP采用大环内酯类药物治疗有效。问题挑战（1）近年来，难治性肺炎支原体肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道；（2）科学合理治疗RMPP已经成为儿科临床工作面临的重要课题。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)难治性肺炎支原体肺炎(Refracto

3、ryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304-1308.RMPP无明确的定义，目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP。RMPP以年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系

4、统，甚至引起多器官功能障碍。临床特点一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽胸部X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎重症MP肺炎病程2周内支气管粘膜改变孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变孟

5、晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956发病机制①抗生素耐药②过度或异常炎症反应③合并细菌、病毒感染④其他因素治疗1、大环内酯类抗菌药物首选阿奇霉素，10mg／(kg·d)，qd，重症可连用5～7d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。难治性肺炎支原体肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)2、非大环内酯类抗菌药物近年来，MP对大环内酯类抗

6、菌药物耐药率逐渐增高；四环素类、氟喹诺酮类仍对MP具有强大的抑菌活性；（1）四环素类①作用MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长；②包括：多西环素、米诺环素、替加环素；③可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，建议只应用于8岁以上患儿。（2）喹诺酮类①喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ发生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成；②包括：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星；③本药可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。3、糖皮质激素通常MPP无需常规使用糖皮质激素；对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP

7、可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。（1）通常甲泼尼龙1-2mg／(kg·d)，疗程3-5d；（2）对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎眭反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程1-3周。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304-1308.4、丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗；如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白；一般采

8、用1g／(kg·d)，1-2d。由于丙种球蛋白费用较高，并有传播血源疾病的可能，如无明显肺外损害一般不推荐使用。5、儿科软式支气管镜对解除呼吸道阻塞以