儿童难治性支原体肺炎

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1、儿童肺炎支原体感染诊治两个重要的相关的定义难治性支原体肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)2015定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义重症支原体肺炎（severeMPP,SMPP）更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现指南推荐入ICU治疗的标准两者之间关系RMPP更易出现SMPPSMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢目前尚无统一诊断标准确诊MPP基础上

2、出现以下任意一条；明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀低氧血症有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温＞38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱）重症MPP诊断标准RMPP发病机制过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染免疫反应异常细胞免疫和体液免疫异常→肺内和肺外过强的免疫反应Ⅱ型超敏反应（共同抗原）激素和丙球使用的依据耐药（macrolide-res

3、istantMP，MRMP）MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高MRMP与RMPP报道时间存在相关性RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显MRMP持续刺激→诱发更为严重的免疫反应并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性）混合感染临床特征合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP）同时伴有SMPP的临床特点肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿）肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤）重症MPP的早期识别何时—经正规治疗持续发热超过3~5天（预警）观察内容体温、肺部影像学变化、监测血清学相

4、关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的2/3）和/或伴胸腔积液；CT值大于40HU（坏死性肺炎可能）血清学指标（ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质）出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现---脏器功能评价（尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测重症MPP早期识别-血清学指标CRP水平：准确度最高，40mg/LESR水平：47.6mm/hLDH水平：250IU/LLDH≥364IU/L，必须静脉使用糖皮质

5、激素LDH在302-363IU/L，考虑使用糖皮质激素IL-8水平：与LDH水平相关其他：TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数其他与临床相关的指标MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重）重症MPP支气管镜检查2周内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改变早期出现肺外症状对糖皮质激素反应对激素反应好，预后好对激素不敏感者，预后差，并发症多MPP临床及影像学特点临床特点（症征不符）年长儿顽固性刺激性干咳肺部体征不明显更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症

6、反应重）影像学主要表现为实变，单侧为主婴幼儿咳嗽、喘息半数可闻肺部湿罗音感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。MPP影像学表现支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎X片：与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；与病毒肺炎相似的间质性改变；与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；单纯的肺门淋巴结肿大型CT：结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽

7、征（扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等部分MPP可表现为坏死性肺炎——儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）MPP胸部影像学表现——赵顺英教授总结间质病变为主：婴幼儿多见间质病变或散在斑片影肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影；肺泡浸润为主：年长儿多见肺实变及胸腔积液病变大小形态差别较大，分类：实变－坏死型、实变－不张型以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形，也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。混合病变：同时有上两型表现

8、气管－细支气管炎型阅片要点小婴儿-间质、小叶性肺炎表现肺门影浓肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别）大儿童-多见实变（肺