胃癌穿孔术式探讨.doc

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1、胃癌穿孔术式探讨［摘要］目的：探讨胃癌穿孔的外科治疗。方法：冋顾性分析10例胃癌穿孔患者予外科治疗的临床资料。结果：7例肿瘤切除者治愈，3例穿孔缝合者未愈。结论：胃癌穿孔应•积极行肿瘤切除，根据术屮病情及肿瘤分期选择合理的术式，加强术后营养支持是手术成功的关键。［关键词］胃癌穿孔；外科治疗；营养支持［中图分类号］R735［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(2007)02(c)-020-01胃癌穿孔临床上较少见，2003〜2006年我院普外科收治胃癌穿孔患者10例，采取了手术治疗，现就术式选择探讨如下。1对象与方法木组10

2、例胃癌穿孔患者，均经术屮涂片、穿刺或冰冻切片确诊，男7例，女3例，年龄54〜71岁。胃窦癌5例，胃体癌5例，肝转移1例，横结肠浸润1例。其屮，4例行一期根治性远端胃大部分切除胃空肠吻合术，1例肝右后叶转移行一期姑息性远端胃大部分切除胃空肠吻合术，1例行单纯穿孔缝合引流术，4例行穿孔缝合引流营养性空肠置管造口术。穿孔缝合术者1例3周后二次手术行根治性胃大部分切除，1例4周后二次手术行姑息性胃大部分切除胃空肠吻合横结肠部分切除术。10例患者除1例行单纯穿孔缝合引流术外，穿孔缝合引流术者均附加空肠高位营养性置管造口术，一期行胃大部分切除术

3、者均予以经鼻放置空肠营养管。术毕均用1：10稀碘伏液彻底冲洗腹腔,上腹及盆腔置引流管，关腹前用蒸馅水2000ml+5-FU1.0灌洗腹腔，术后每天用42°C温平衡液1000ml+5-FU1.0灌洗腹腔，保留12h后放出，连用5d,防治腹腔种植转移。2结果5例一期肿瘤切除者均治愈出院，其屮一期行根治性远端胃大部切除胃空肠吻合者术示随访10月仍存活，一般情况尚好。2例二期手术者术后随访6月仍存活。1例穿孔缝合空肠造口术后4d放弃治疗。1例穿孔缝合空肠造口术后10d切口愈合出院，出院后反复上消化道出血，未正规治疗，1月后再来我院，重度贫血

4、，死于MOFo1例单纯穿孔缝合引流术后6d切口未拆线自动出院，3周后因切口不愈又入院，见切口全层裂开、全身水肿、MODS,未治愈。3讨论3.1胃癌穿孔的术式选择根治性胃切除是达到治愈胃癌的主要方法。胃癌穿孔的治疗应等同于非穿孔胃癌的治疗,胃癌穿孔引起弥漫性腹膜炎并不影响手术种类的选择，对术麻效果也并无实质性影响^［l］o反对强调高龄、合并症多、病变大、病期晚，对手术采取过于保守的传统观点，但也不主张为求根治而任意扩大手术范I韦I，草率进行联合脏器切除手术^［2］o但由于穿孔麻往往形成弥漫性腹膜

5、炎，羡至休克或穿孔周围脓肿，或同时合并主要脏器严重疾病，营养不良，多不能行一期彻底性手术，合理的术屮术式选择成为手术成败的关键。木组实践提示，术屮病人情况好、无休克或休克轻易纠正、穿孔在12h以内(污染轻可延长到24h)、无主要脏器严重疾病者：①肿块可切除，根据有无远处转移及肿块周围浸润情况，行一期根治性胃切除或姑息性胃切除术，转移灶能切除时亦应一并切除，术屮放置经鼻营养管至空肠；②肿块不可切除，无论是否有远处转移，行一期穿孔修补引流或附加旁路手术，术屮放置经鼻管营养管或行空肠高位营养性造口。术屮病人情况差、休克重、穿孔超过12h、

6、腹腔污染严重、或合并主要脏器严重疾病者：①肿块可切除，先行穿孔修补引流空肠高位营养性造口术，3〜4周后根据术屮癌肿分期情况二期手术行根治性或姑息性胃切除术，转移灶尽可能切除；②肿块不可切除，无论是否有远处转移，行穿孔修补引流空肠高位营养性造口术，酌行二期旁路手术。由于癌块组织脆弱，有时穿孔很大，缝合相当困难，这时勉强缝合常致组织割裂出血，可用大网膜堵塞穿孔，将大网膜与穿孔周边健康组织缝合固定，局部置管引流。3.2营养支持在胃癌穿孔围术期的重要性胃癌穿孔多见于老年患者，多伴营养不良，常有并发症，免疫力下降，给手术治疗带来困难，术后感染

7、难以控制，切口不易愈合，可能导致MODS。如何使病人安全渡过I韦I术期，营养支持至关重要。营养支持的日的不仅在于维持病人的氮平衡，更重要的是能维持细胞、器官与组织的正常功能；营养支持治疗可参与机体免疫、生理机能的调控，加速纽•织修复和促进病人的康复^[3]o完全胃肠外营养支持虽可达此目的，但由于胃癌穿孔多需二次手术，术示由于病灶出血、梗阻、巨大穿孔、为预防痿等原因，多不能短时经口进食，常需较长时间经静脉营养支持，除给病人造成很大经济负担外，过高的肠外营养将会给病人带来一系列的并发症。而经空肠置管造口营养或经鼻空肠

8、置管营养则符合人体生理要求，具有并发症少、经济、应用方便等优点，术示病人肠功能一旦恢复，即可进行肠内营养支持，同样可很好地帮助病人渡过围术期，肓至完成二期手术，早期EN也符合现代营养支持方式以EN为主的转变。我们采用上述方法应用于胃癌