社区责任医生在高血压社区综合干预中的作用浅析.doc

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1、社区责任医生在高血压社区综合干预中的作用浅析社区责任医生在高血压社区综合干预中的作用浅析［关键词］社区；高血压；规范管理中图分类号:R544.1文献标识码：B文章编号：1009-816X(2007)05-0350-02绍兴市马山镇被列为浙江省城郊结合部高血压社区综合干预试点之一。本文探讨以社区责任医生为综合干预业务骨干，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压患者信息管理为主耍措施形式的社区高血压综合防治结果。1马山社区基本情况绍兴市马山镇位于袍江工业区杭甬高速南侧，辖44个行政村(含居民社区)，总人口5.3万，辖区内一个社区卫生服务中心，8

2、个社区卫生服务站。2实施方法2.1基线调查调查方法：组织专门的体检班子开展基线调查，同时依托社区卫生服务站的社区医生进行查漏补缺。调查内容：包括年龄、性别、职业、家族史、既往病史、健康知识水平、行为态度以及部分人群抽样检查血糖血脂等。2.2分类管理通过基线调查,根据高血压主耍危险因素，实施人群分类管理。一般人群，是指血压＜140/90mmHg,不伴有任何危险因素者；高危人群,是指血压在正常高限（120-139/80~89mmHg）,伴有1项及以上危险因子屮者；咼血压人群，是指血压三140/90mmHg（含原有咼血压病史，近二周内仍在服降压药血压正常者

3、）。根据高血压患者伴发心血管危险因子、靶器官损害和伴随疾病状况进行分级：1级管理、2级管理、3级管理。2.3随访措施随访方法：社区卫生服务中心选派40名思想作风好、业务水平高、有一定管理能力的一线医务人员下村兼社区责任医生。责任医生工作以村（或小区）为单位，按每1000-1500人口落实1名责任医生。并配备村联络员（村妇女主任）帮助了解辖区内的基本情况，共同做好高血压病的干预指导、健康教育、跟踪随访、监测管理等T作。要求社区责任医生每周下村不少于二次。随访内容：主要有!1!项，即：观察血压变化，观察治疗效果，开展健康教育，对不利于高血压病防治的生活习

4、惯予以健康指导。随访记录包括随访时间、干预内容、血压波动、治疗效果、近期症状、用药情况等内容。每站有1台专用电脑，随访冋来后及时将收集到的信息录入电脑，以便于管理。3结果3.1调查结果马山镇核定15岁以上应检人数为29617人,先后共检查了24669人，受检率达83.29%O其中查出高血压病病人4662人，患病率为1&90%o3.2随访结果二年来人群随访达10015人，其中患病人群随访率为98.35%,健康教育覆盖率为92.83%,“知晓率、治疗率、控制率”明显改变,见表lo此外，经干预，有622人已戒烟，280人吸烟量比过去明显减少，有466人已戒

5、酒，468人酒量比过去减少，有1187人每周都不同程度增加室外活动次数，平均达三次以上。2.3人群满意度社区责任医生走出医院，走进社区，特别是责任医生和村联络员协同服务，给群众提供快速、方便的家门口服务受到了广大群众的欢迎，我们对200名随访病人进行满意度调查，满意率为93.6%o4讨论在高血压社区干预研究中，马山镇社区卫生服务中心以社区责任医生为主体，在其它各项措施的协助下，各项综合干预T作都顺利进行，初见成效。主要有以下三个方而。(1)大多数社区责任医生是本地人，而每个村乂派一名妇女主任作为联络员，非常便于社区责任医生熟悉本村本地的情况。不仅有利

6、于开展基线调查，还有利于进行跟踪随访，更有利于知晓所管辖区内患病人员的生活习惯，并给予针对性的治疗。而对于患者来讲,彼此之间相互熟悉，避免了看病过程紧张情绪的产生。(2)在高血压社区工作开展前后，对参与社区综合干预的医务人员进行专业技术培训，经过系统的学习、培训、使广大医务人员都能熟练掌握正确的血压测量、正规的高血压治疗、正确干预不良习惯等基本知识。为完成本次任务打好扎实基础。(3)社区责任医生走出医院，走进社区，既方便了为更多的群众服务，乂是构建和谐农村的具体行动，更是建设社会主义新农村的具体体现。通过高血压社区综合干预，充实了社区卫生服务的内涵，

7、提高了社区责任医生的自信心和荣誉感，从而为做好高血压社区综合干预创建了一个很好的平台。两年来的试点证明，以社区责任医生为综合干预骨干进行综合防治的模式，对于降低社区高血压患者的血压,提高控制率，增强高血压患者的健康水平，改善高血压患者的生活质量，保障社区居民身心健康是有效的、可行的。注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文