胆管损伤的预防和治疗

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1、胆管损伤的预防和治疗中山医院普外科童赛雄胆囊切除术胆管损伤发生率开腹胆囊切除术0.1~0.2%腹腔镜胆囊切除术0.2~0.4%开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见胆道损伤的原因外伤胆囊切除术(开腹.腹腔镜)上腹部手术T管缝合过紧胆管壁缺血坏死胆石压迫腐蚀二、病理因素：急慢性或亚急性炎症、粘连；萎缩性胆囊炎；胆囊内瘘；Mirizzi综合征（图）；术后晚期发现的胆管损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架胆管损伤的部位高位胆管肝门---胆囊管中位胆管十二指肠后

2、的胆管低位胆管十二指肠乳头高位胆管损伤小切口视野不清盲目止血胆道解剖异常结石嵌顿中位胆管损伤十二指肠溃疡作胃大部切除.巨大穿透溃疡使胆管内移十二指肠后壁溃疡出血的处理低位胆管损伤胆管下段狭窄，炎症或结石嵌顿于Vater壶腹时，用硬质探条强力探查类型横断撕裂穿洞伤钳闭狭窄术后晚期发现的胆管损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架临床表现及病理急性胆管损伤主要的病理是胆汁漏或出血胆汁性腹膜炎的症状和体征引流有较多胆汁渗出胆道狭窄诊断腹腔穿刺抽到胆汁，可证实为胆汁性腹膜炎胆汁漏通过瘘口造影示胆管损伤处

3、最初24-49小时无胆漏但黄胆进行性加深近期无症状，几周或几月后发现胆管狭窄症状PTCERCP或MRIP检查了解胆管损伤的位置、程度、了解缺损段的长度及损伤段以上的胆管情况了解损伤距肝门的距离处理预防为主术中发现的胆管损伤的处理术后早期发现的胆管损伤的处理术后晚期发现的胆管损伤的处理术中发现的胆管损伤的处理完全损伤缺损小于2CM缺损大于2CM部分损伤远端损伤完全损伤缺损小于2CM作端端吻合减张缝合外翻一层缝合，正确对位修剪不健康组织支撑管放置6个月支撑引流管不能通过缝合处部分损伤的处理局部缝合置T管引流置引流管术后早期发现的胆管损伤术后数天~2周

4、引流口漏胆汁，大便色浅胆汁性腹膜炎术后梗阻性黄疸术后早期发现的胆管损伤继续引流鼻胆管引流经瘘口照影腹膜炎或包裹性积液穿刺（如为胆汁急症手术）行外引流术，3月后再行Roux-en-Y术术后早期发现的胆管损伤梗阻性黄疸查明原因CT、ERCP、PTC、MRCP检查胆管整形，对端吻合Roux-en-y吻合胆管无扩张，可待2-4周，胆管扩张后再手术胆管远端损伤局部修补置T管远端超过损伤部或Oddi`s括约肌切开置引流管术后晚期的胆管损伤数月或数年特点近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重，整形困难。可行R-oux-en-y吻合术后晚期发现的胆管损伤手

5、术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架术后晚期发现的胆管损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架术后晚期发现的胆管损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架术后晚期发现的胆管损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架术后晚期发现的胆管损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架术后晚期发现的胆管

6、损伤手术要点全麻上腹部屋顶形切口肝圆韧带尽可能保留长解剖到胆管损伤以上水平一般不用记忆合金支架ＭＲＣＰ：首次手术损伤修复后Ｔ管支撑３月，拔管１月后再狭窄