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1、医源性胆管损伤的治疗刘飞近年來随着胆道于术在基层医院普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，医源性胆管损伤的发生率有增加趋势。1990年1月至2009年12月我院共收治医源性胆管损伤44例，报告如下。临床资料1.一般资料：本组男13例，女31例，年龄24〜67岁，平均45岁。胆管损伤由单纯胆囊切除引起33例(75%),胆囊切除、胆总管探查引起9例(20.5%),其它腹部手术引起2例(4.5%)O其屮急诊手术损伤18例(41%),LC损伤5例(11.4%)o胆管损伤类型：肝(胆)总管横断口例(25%),胆总管结扎6例(LC钛夹夹闭
2、2例，占13.6%),肝(胆)管侧壁损伤20例(45.5%),硬化剂腐蚀1例(2.3%),损伤情况不明6例(13.6%)。胆管损伤后主要临床表现：梗阻性黄疸21例(47.8%),反复发作性胆管炎13例(29.5%),胆外痿8例(18.2%),胆汁性肝硬化、门脉高压症2例(4.5%),合并结石21例(47.8%)。根据术前PTC、ERCP等影像学资料和术中所见，本组合并胆管狭窄39例，占88.6%0按Bismuth分型法I型5例(12.8%),II型20例(51.3%),III型13例(33.3%),IV型］例(2.6%)o2.治疗：本
3、组胆管损伤44例共施行94次手术，末次手术施行胆肠吻合术35例。术中发现胆管损伤并行胆道修复7例，术后早期发现胆管损伤行胆道修复或引流20例。以上27例中3例死于术后早期并发症，18例于术后3月至2年内出现胆道狭窄症状再次手术，再狭窄率66.7%。其余17例为术后远期出现胆道狭窄症状而再次手术者。胆肠吻合术方式：肝总管十二指肠吻合13例，胆总管十二指肠吻合4例，肝总管空肠Roux-Y吻合11例，肝门胆管成形空肠Roux-Y吻合5例，左、右肝管整形空肠Roux-Y吻合2例。3•随访：术后38例随访1〜9年，失访3例，随访率92.7%。随
4、访期间因化脓性胆管炎和胆汁性肝硬化肝功能衰竭各死亡1例。疗效优者（无症状）20例，占52.6%；良（偶有胆管炎症状）12例，占31.6%；差（胆道再狭窄、反复发作胆管炎）6例，占15.8%o优良率达83.9%o讨论医源性胆管损伤的处理一直是腹部外科的难题Z-,修复后的再狭窄率很高。文献报道胆囊切除术中胆管损伤发牛率为0.12%〜0.51%,而LC术中胆管损伤发生率高达1.09%（l）o近年来随着基层医院胆道手术的普遍开展及LC的应用，胆管损伤的发生率冇增加趋势。因此探讨胆管损伤的原因及损伤后的处理具冇非常重要的意义。1.医源性胆管损伤
5、的原因及预防医源性胆管损伤93.6%发生于胆道术后，而在胆道术中92%发生于胆囊切除术（2）。本组胆管损伤由胆道手术引起者达95.5%。因此必须认识到胆囊切除术具有巨大的潜在危险性。导致胆管损伤的具体原因，Johnsion概括为3点，即危险的病理、危险的解剖和危险的手术〔3〕。胆囊炎时的病理变化导致组织充血、水肿、脆弱和致密粘连，胆囊局部病变如结石嵌顿于胆囊颈部、Calot三角的炎症粘连、Mirrizz综合征等使肝门解剖关系辨认不清，均增加了手术的困难和胆管损伤的可能性。本组胆管损伤由急诊手术引起18例，占全部病例的41%。胆道的解剖
6、学变异较多见，而且术前一般无法得悉，全靠手术中的仔细解剖。常见的如胆囊管位置变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行经不典型的肝右动脉等均可导致误伤胆总管。其屮最常见的是在胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管间的关系或由于在钳夹、切断过分牵拉的胆囊管时误伤胆总管。本组院内损伤6例中，1例胆囊管直接开口于右肝管，1例存在低位开口的右侧副肝管。此外，如切口选择不当，麻醉松弛不够，照明不佳，病人过分肥胖,手术野显露不佳等亦增加胆管损伤的可能性。但更为重耍的是与术者的经验、助手的配合、操作技术有关。本组基层医院损伤38例，占全部病例86%o
7、近年来LC的广泛开展造成胆管损伤的病例较前增加。LC造成胆管损伤的部位…般较高，且大多有一灼伤?坏死?穿孔?胆漏?腹膜炎缓慢和隐蔽的过程顺序，使得诊断和处理较为困难〔4）。本组由LC造成胆管损伤5例，占近5年12例的42%O2例分别于LC术后7天和43天发现肝下区大量胆汁聚积，虽经开腹引流，最终均发生严重的胆管狭窄，值得引起重视。预防：首先，思想上应充分重视每一例胆囊切除术，充分认识到其潜在危险性，熟悉胆道系统的解剖与变异。其次，严格掌握胆囊切除术及LC的指征，LC必须由受过严格训练的医师进行，必耍时应屮转开腹手术。术中仔细解剖Cal
8、ot三角，充分确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管这四种结构的相互关系。避免意外出血时慌乱止血和大块结扎组织，始终警惕损伤胆管的可能性。对粘连严重切除困难者，可行胆囊造痿或胆囊大部切除术。手术结束时务必检查术野有无渗胆，
