医源性胆管损伤的早期诊断及治疗.doc

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1、医源性胆管损伤的早期诊断及治疗【摘要】  综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献,结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除术。分析、掌握胆管损伤的原因,早期发现和有效处理,加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。【关键词】医源性疾病;胆管损伤;综述文献  随着胆囊切除术的普及,腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,胆管损伤(bileductinjury,BDI)有日渐增多的趋势[1]。医源性BDI处理不及时或处理不当,常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性黄疸等一系列严重并发症,甚至危及生命[2]。由于胆管解剖变异较多

2、,沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占80%,加之受局部病理改变影响,在切除胆囊或其他上腹部手术时,常可发生医源性BDI[3]。尤其是近十余年来,腹腔镜胆囊切除术在基层医院广泛开展,BDI更多、更隐蔽,值得引起手术医师的重视。1医源性胆管损伤的原因訛胆囊管解剖变异较为常见,包括:胆囊管汇入肝总管的位置较高;胆囊管汇入右肝管;胆囊管汇入肝总管粘连并行;胆囊管与胆总管共壁;胆囊管过短。对这些解剖变异认识不足,是造成BDI的常见原因。訛Calots三角解剖不清,急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆

3、囊炎,常导致Calots三角区组织广泛炎性水肿,纤维组织粘连,瘢痕组织包绕,使Calots三角消失。肥胖患者Calots三角脂肪组织堆积,常导致解剖不清[4]。訛胆囊术野模糊,术中出血常使术野不清,若盲目钳夹或缝扎大块组织止血,极易造成BDI。訛胆囊管结石嵌顿,如Mirizzi综合征,易伤及肝管。胆囊管牵拉过度,易造成胆管成角钳夹、结扎,部分横断损伤。訛手术不熟练,操作粗暴,过度自信,追求速度和小切口,配合不协调,切口选择不当,麻醉效果不适当,手术野暴露不好等,均可成为BDI的因素。2胆管损伤的部位和类型2.1

4、胆管损伤的部位常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等,其中以肝总管损伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。2.2胆管损伤的类型临床常见BDI类型为:①胆管横断或部分横断;②7胆管切除或部分切除;③胆管成角或横断结扎;④BDI性狭窄;⑤胆漏,其中以胆管横断最多见;少见的BDI类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等[5]。黄志强[6]将损伤平面和程度结合进行分类。按损伤胆树平面分为3级:I,肝内胆树平面损伤(二级肝管分支及以上胆管);Ⅱ,围肝门区BDI(胆囊管与肝总管交界平面以上

5、,包括一级胆管):Ⅲ,胆总管损伤。按损伤程度分为4级:A,部分性伤;B,横断性伤;C,横断性伤伴部分胆管组织缺损(另部分为肝管汇合部完整或缺失);D,胆管狭窄。将损伤平面和程度结合,如ⅡC是指肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入BDI范围。3医源性胆管损伤的诊断若能及早发现和诊断胆管损伤,可避免各种严重并发症的发生,对于提高疗效,减少患者痛苦至关重要。3.1术中胆管损伤的诊断手术野胆汁渗出,纱布黄染是术中诊断BDI的主要依据。若术中出现下列情况,也应考虑发生BDI,应仔细查找,

6、必要时行术中胆道造影,明确诊断:①切下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。②肝总管与胆总管连续性中断。③处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。④处理创面特别是肝门区时,发现存在异常管腔[7]。遗憾的是多数患者BDI未能在手术中及早被发现。术中及早发现和诊断BDI应注意下列影响因素:①正常胆管管径较细,管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响,肝脏胆汁分泌暂时减少,致细小胆管或位置较隐蔽的BDI,术中无明显胆汁渗漏。②术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。③手术医师操作粗暴和自信,胆囊切除后未仔细检查胆管的完整性和连续性,有无胆汁

7、渗漏,切除的胆囊是否有两个口等[4]。以上影响因素应引起术者注意。3.2胆管损伤的术后早期诊断訛90﹪以上BDI不能在术中发现,DeWit等[8]认为若患者在术后48h仍感觉不适,就应进一步了解是否有BDI的发生。Andrei等[9]认为胆囊切除术后血清转氨酶可升高,若24~48h后还未下降,要考虑是否有BDI的发生。?譺?訛BDI早期典型症状为:术后24h腹腔引流液为胆汁,或漏胆量逐日增多,出现胆汁性腹膜炎、反复发作性胆管炎、黄疸及胆汁糊,这是BDI最直接的证据。但早期不易和毛细胆管损伤鉴别,若损伤早期胆汁漏

8、出量较多,以后逐渐减少,则要考虑为毛细胆管损伤[10];胆囊切除术后一般第2天即可开始进食,若患者不愿进食,诉持续腹胀、腹痛,要考虑是否有胆漏、胆汁性腹膜炎;若术后手术区域反复出现胆管炎,常考虑继发胆管部分梗阻;黄疸在BDI中也较常见,若术后出现阻塞性黄疸,进行性加重,常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎[11];此时不要将重点放在查找有无“肝炎”或其他原因,或过分强调手术“顺利”,而

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