医源性胆管损伤的早期诊断及治疗.doc

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1、医源性胆管损伤的早期诊断及治疗【摘要】　　综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除术。分析、掌握胆管损伤的原因，早期发现和有效处理，加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。【关键词】医源性疾病；胆管损伤；综述文献　　随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤(bileductinjury，BDI)有日渐增多的趋势[1]。医源性BDI处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性黄疸等一系列严重并发症，甚至危及生命[2]。由于胆管解剖变异较多

2、，沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占80%，加之受局部病理改变影响，在切除胆囊或其他上腹部手术时，常可发生医源性BDI[3]。尤其是近十余年来，腹腔镜胆囊切除术在基层医院广泛开展，BDI更多、更隐蔽，值得引起手术医师的重视。1医源性胆管损伤的原因訛胆囊管解剖变异较为常见，包括：胆囊管汇入肝总管的位置较高；胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。对这些解剖变异认识不足，是造成BDI的常见原因。訛Calots三角解剖不清，急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆

3、囊炎，常导致Calots三角区组织广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，使Calots三角消失。肥胖患者Calots三角脂肪组织堆积，常导致解剖不清[4]。訛胆囊术野模糊，术中出血常使术野不清，若盲目钳夹或缝扎大块组织止血，极易造成BDI。訛胆囊管结石嵌顿，如Mirizzi综合征，易伤及肝管。胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横断损伤。訛手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切口，配合不协调，切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴露不好等，均可成为BDI的因素。2胆管损伤的部位和类型2.1

4、胆管损伤的部位常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等，其中以肝总管损伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。2.2胆管损伤的类型临床常见BDI类型为：①胆管横断或部分横断；②7胆管切除或部分切除；③胆管成角或横断结扎；④BDI性狭窄；⑤胆漏，其中以胆管横断最多见；少见的BDI类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等[5]。黄志强[6]将损伤平面和程度结合进行分类。按损伤胆树平面分为3级：I，肝内胆树平面损伤(二级肝管分支及以上胆管)；Ⅱ，围肝门区BDI(胆囊管与肝总管交界平面以上

5、，包括一级胆管)：Ⅲ，胆总管损伤。按损伤程度分为4级：A，部分性伤；B，横断性伤；C，横断性伤伴部分胆管组织缺损(另部分为肝管汇合部完整或缺失)；D，胆管狭窄。将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入BDI范围。3医源性胆管损伤的诊断若能及早发现和诊断胆管损伤，可避免各种严重并发症的发生，对于提高疗效，减少患者痛苦至关重要。3.1术中胆管损伤的诊断手术野胆汁渗出，纱布黄染是术中诊断BDI的主要依据。若术中出现下列情况，也应考虑发生BDI，应仔细查找，

6、必要时行术中胆道造影，明确诊断：①切下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。②肝总管与胆总管连续性中断。③处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。④处理创面特别是肝门区时，发现存在异常管腔[7]。遗憾的是多数患者BDI未能在手术中及早被发现。术中及早发现和诊断BDI应注意下列影响因素：①正常胆管管径较细，管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏胆汁分泌暂时减少，致细小胆管或位置较隐蔽的BDI，术中无明显胆汁渗漏。②术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。③手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆管的完整性和连续性,有无胆汁

7、渗漏，切除的胆囊是否有两个口等[4]。以上影响因素应引起术者注意。3.2胆管损伤的术后早期诊断訛90﹪以上BDI不能在术中发现，DeWit等[8]认为若患者在术后48h仍感觉不适，就应进一步了解是否有BDI的发生。Andrei等[9]认为胆囊切除术后血清转氨酶可升高,若24～48h后还未下降，要考虑是否有BDI的发生。?譺?訛BDI早期典型症状为：术后24h腹腔引流液为胆汁，或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、反复发作性胆管炎、黄疸及胆汁糊，这是BDI最直接的证据。但早期不易和毛细胆管损伤鉴别,若损伤早期胆汁漏

8、出量较多，以后逐渐减少，则要考虑为毛细胆管损伤[10]；胆囊切除术后一般第2天即可开始进食，若患者不愿进食，诉持续腹胀、腹痛，要考虑是否有胆漏、胆汁性腹膜炎；若术后手术区域反复出现胆管炎，常考虑继发胆管部分梗阻；黄疸在BDI中也较常见,若术后出现阻塞性黄疸，进行性加重，常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎[11]；此时不要将重点放在查找有无“肝炎”或其他原因,或过分强调手术“顺利”，而