胃癌诊治及临床路径

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1、胃癌的外科诊治概况胃癌的发病率35/10万、死亡率25/10万、为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位男:女约1.9∶1、发病年龄高峰50岁～60岁早期胃癌诊断率5%、5年存活率＞90%进展期胃癌5年存活率＜40%早期胃癌发展到进展期大约需2～7年，平均3年危险因素癌前疾病：国际胃癌研究会(IGCA)慢性萎缩性胃炎肠上皮化生（良性胃溃疡）恶性贫血（正常人群的5～10倍）良性病变行胃切除腺瘤性息肉（癌变率15%～40%）BarrettsEsophagus癌前病变：不典型增生遗传、环境因素胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）A型血亚硝基、多环芳羟化合物低水果和蔬菜、社会收入少高盐、吸烟、工业接触胃

2、癌与幽门螺杆菌致癌机理毒素作用、胃酸减少自由基增加O2-H202、清除氧自由基减少上皮细胞增殖快、上皮细胞DNA受损癌基因产物表达增加胃癌的发生部位胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁其次在贲门部胃体区相对较少胃癌的病理早期胃癌（粘膜或粘膜下层）直径在5～10mm者称小胃癌直径＜5mm称微小胃癌I型隆起型10%II型表浅型65%IIa表浅隆起型IIb表浅平坦型IIc表浅凹陷型III型凹陷型25%胃癌的病理进展期胃癌：BorrmannI息肉样型5%BorrmannII限局溃疡型35%BorramannIII浸润溃疡型50%BorramannIV弥漫浸润型10

3、%胃癌的组织分型WHO分类最常用：（1）腺癌（2）乳头状腺癌（3）管状腺癌（4）粘液腺癌（5）印戒细胞癌（6）腺鳞癌（7）鳞状细胞癌（8）小细胞癌（9）未分化癌其它转移途径直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润淋巴结转移：占胃癌转移70%，晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等胃癌的淋巴结分组（1）贲门右（2）贲门左（3）胃小弯（4）胃大弯（5）幽门上（6

4、）幽门下（7）胃左动脉（8）肝总动脉（9）腹腔动脉胃癌的淋巴结分组（10）脾门（11）脾动脉旁（12）肝十二指肠（13）胰头后（14）肠系膜根部（15）结肠中动脉（16）腹主动脉（17）胰头前（18）胰下缘（19）膈下（20）食管裂孔淋巴结分站胃小弯（1、3、5）、胃大弯（2、4、6）组淋巴结为第一站腹腔动脉（9）、胃左动脉（7）、肝总动脉（8）、脾动脉旁（10、11）各组为第二站12a（肝十二指肠韧带淋巴结）、14v（肠系膜上静脉旁）症状约为80％患者早期表现为上腹不适近50％患者有明显食欲减退或食欲不振晚期可出现乏力，腰背疼梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难肿瘤表面溃疡时出现呕血、

5、黑便体征早期无特殊体征中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见晚期1/3患者可见上腹肿块直肠指诊可及肿块左锁骨上淋巴结肿大贫血、消瘦、腹水等恶液质表现实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，血红蛋白总数低大便潜血(+)白/球倒置等水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱CEA/CA19-9/AFPX线检查准确率近80％表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法活组织检查细胞学检查超声内镜其它B超可了解周围实质性脏器有无转移超声胃镜术前评估肿瘤分期CT检查了解胃肿瘤侵犯情况，与周

6、围脏器关系，有无切除可能评估术前肿瘤分期鉴别诊断胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查胃癌的综合治疗-手术选择早期胃癌（1）粘膜内癌＜1cm－内镜粘膜切除（2）粘膜癌——D1根治术（3）粘膜下癌——D2根治术进展期胃癌的手术首选D2胃癌根治术远端（胃体+胃窦）：胃远端次全切除近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部切除脾切除尽量避免肿瘤肉眼切缘应大于5cm无法根治切除标准：腹膜受累、远处转移、主要血管侵犯D2－－标准的胃癌根治术手术范

7、围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括切除部分食管和十二指肠）近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯90%）大、小网膜和横结肠系膜前叶、胰腺前被膜清扫第2站淋巴结（至少15枚）不同的根治术:D0：清扫(未完全清扫第一站淋巴结);D1：清扫胃周全部第一站淋巴结D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14VD3：D2+No.10和11组十脾切除+胰体尾切除D4：D2+No.16淋巴结或D3+No.16淋巴结脏器联合切除肝转移侵犯横结肠侵犯胰头脏器联合