2015加拿大ICU营养支持指南.ppt

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1、ICU营养支持指南国际和国内观点1内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南2内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南3国际指南背景加拿大危重病学会加拿大危重病协作研究组加拿大营养家协会加拿大危重病护理协会加拿大临床营养学会加拿大健康研究学会的营养代谢糖尿病分会ICU医师外科医师胃肠病学家营养医师药剂师营养学家2003

2、年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南参与制定的机构人员组成4中国指南背景中华医学会重症医学分会ICU医师外科医师2006年5月中国危重病人营养支持指导意见参与制定的机构人员组成5内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南6什么是危重症？危重症包括：各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭；如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全；高死亡危险性的急性可逆性疾病，如

3、药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤；可能发生严重并发症的疾患，如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。7常见的危重症Sepsis/MODS急性创伤急性肾功能障碍肝功能障碍急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全8ICU指加强医疗科或危重病医学科(Intensivecareunit/Departmentofcriticalcaremedicine)。以往指“监护病房”。9APACHEII评分APACHEII是急性生理和慢性健康评估(acutephysiologyandchronichealthev

4、aluation)的英文缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危重病医学中被广泛采用。10多器官功能衰竭当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭(Multipleorganfailure,MOF)或多器官功能衰竭综合征(Multipleorganfailuresyndrome,MOFS)。1977年Eiseman首次提出这一专业术语，被广泛接受和使用。11多器官功能障碍综合征1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。与MOF或MO

5、FS相比，MODS概括了从早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程，而MOF或MOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。12内容危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持ICU指南背景危重病人营养支持指南13免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素适应性代谢改变营养物异常代谢14危重病人的代谢改变糖代谢改变蛋白质代谢改变脂肪代谢改变15碳水化合物代谢糖异生增加胰岛素抵抗糖

6、无氧酵解增加16蛋白质代谢■肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日■急性相蛋白合成增加■白蛋白、转铁蛋白合成显著下降■BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降17脂肪代谢脂肪分解增加游离脂肪酸甘油三脂血症增加儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高18糖代谢改变糖生成增加：速度5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环2-3倍于正常胰高血糖素，胰岛素并胰岛素耐受危重患者代谢特点总结脂肪代谢改变脂肪动员

7、增加，脂肪氧化增加，动员氧化,导致血脂增加70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变蛋白质代谢改变白蛋白合成减少,应激蛋白合成增加低蛋白血症,低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症19低白蛋白血症与病人的预后密切相关20——————————CritCareMed2000;28:3137‑3145Mangialardi,R.J血清蛋白浓度ARDS的发生率死亡率低蛋白血症66/26441%临界水平26/11242%正常水平8/6526%北美7个ICU455严重感染病人前瞻性研究21血清白蛋白浓度与死亡率的关

8、系血清白蛋白浓度（g/L）22高分解代谢蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍MODS病情迁延ICU内滞留危重病人的高分解反应的结果23对危重症实施营养支持必要性危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归24危重病人营养支持的特殊性机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能的影响机体对营养物代