抗菌药物在ICU的应用原则已看,较好.ppt

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1、抗菌药物在ICU的应用原则昆明医学院附属二院SICU黄青青要点ICU合理使用抗菌药物的重要性抗菌药物PK-PD参数与临床指导意义抗菌药物的应用原则2抗菌药物抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一。但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性迅速增加。3耐药菌的出现MRS耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌VRSA耐万古霉素的金葡菌ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和EcoAmpC持续高产AmpC酶的阴沟、肠

2、杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌4不合理应用抗菌药的后果另据报告：我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40%系滥用造成；我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上由于应用了氨基糖苷类药；1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿。5警惕滥用抗生素使用不当无指征预防使用抗生素窄谱还是广谱抗生素疗程的影响用药剂量、次数合理应用抗生素！！！6治疗胜算概率病情的分层?起始正确?把握使用时间?7临床抗感染治疗经验性治疗（初始治疗）针对性治疗（抗病原微生物治疗）8初始适当治疗应考

3、虑的原则ICU患者的特殊状况区域微生物学和细菌耐药情况药物代动力学和药效学联合治疗的必要性9ICU患者的特殊状况原发病的治疗与控制；伴随有器官功能不全存在；免疫抑制；激素治疗；感染的严重程度；既往抗生素使用。10抗菌药物的PK/PD参数与给药方案优化药代学/药效学(PK/PD)11抗菌药物药代动力学知识药代动力学和药效学的基本概念药动学/药效学（PK/PD）原则PK/PD参数对给药方案的临床指导意义12药代学特点药代学：血药浓度经时变化的动态规律(ADME)；关键：是否达到有效浓度和足够时间——感染部位时间-血浆浓度变化曲线13血药浓度-时间曲线

4、14药物分布的参数表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量药物（D）待分布平衡后，按测得的血药浓度（Co）计算该药所占的血浆容积。分配系数（K）：组织和血浆中的K值越大，表示药物在组织中分布越多。血浆蛋白结合率。15药物分布的特点药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物Vd会产生显著影响。药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，Vd较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。16蛋白结合率与药物的毒性当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低

5、。两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而另一种药物浓度增加而导致毒性反应。血清白蛋白过低(2％～2.5g％)时，抗菌药物的蛋白结合率也会降低。17药效学特点尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时间的关系，但却不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。这个缺点被80年代发展起来的药效学所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用之间的一门科学。药物浓度与效应之间的关系(疗效/副作用）；关键：是否达到有效杀菌，不产生耐药。18评价抗菌药物疗效的主要指标评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：临床疗效，即临床治疗愈率或有效率病原菌的清除目前认为病原菌的清

6、除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（MIC）和给药方案有关19抗菌药物PK/PD综合参数血药浓度-时间曲下面积（AUC）；药物的达峰浓度（Cmax）；AUIC：指给药24h内的AUC与MIC比值；T＞MIC；AUC＞MIC；抗生素后效应（PAE）。20PK/PD原则——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间依赖型一旦浓度达到一个阈值，即使再增加浓度，杀菌速度和程度也保持相对稳定。杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4-5倍处此类代表药物：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素。21与时间依赖型有关的PK/PD参数与时间依赖

7、型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比。22PK/PD原则—根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的抗菌效应（PAE）倾向于延长，而这个延长的倾向也与其浓度相关。此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等2324-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhicht

8、hisoccursbecomesthePDbreakpointAntibioticconcentrationMICTimeAreaund