单侧枕下乙状窦后入路手术治疗听神经瘤36例.doc

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1、单侧枕下乙状窦后入路手术治疗听神经瘤36例［摘要］目的：探讨听单侧枕下乙状窦后入路神经瘤手术治疗的效果。方法：2003-2006年本院收治的听神经瘤患者56例，采用单侧枕下乙状窦后入路，显微手术切除肿瘤。结果：肿瘤全切除48例，次全切8例。听神经解剖保留21例,功能保留15例。结论：单侧枕下乙状窦后入路显微手术治疗听神经瘤效果较好，但术中应注意操作技巧，尽量减少听力损伤。［关键词］听神经瘤；手术治疗；体会［中图分类号］R739.41［文献标识码］C［文章编#］1673-7210(2008)04(b)-164-02听神经瘤是颅内常见的肿瘤之一，其起源于听神经前庭支或

2、耳蜗支内耳段的Schwann细胞，占桥小脑角区肿瘤的80%〜95%,随着显微外科的快速发展及手术技术的日益成熟，听神经瘤手术死亡率明显降低，因此，如何降低患者的术后并发症及良好的神经功能保护成为临床研究热点。1资料与方法1.1一般资料2003-2006年本院收治的听神经瘤患者56例，其中，男41例，女25例，年龄9~55岁，平均32.5岁；病程5个月~3年1个月，平均15.3个月。主要以耳鸣、听力下降、头痛、面麻及行走不稳等症状为主。其中，听力下降35例,耳聋"例，耳鸣8面麻9例，头痛19例，行走不稳27例，面瘫11例。1.2手术方法⑴患者取卧位，均采用单侧枕下乙

3、状窦后入路。颅内压较高者先行脑室外引流或脑室■腹腔分流术。骨窗开颅，上方显露至横窦，外方显露乙状窦,内方咬除至中线，下缘开至枕

4、=

5、骨大孔边缘，打开小脑延髓池释放脑脊液充分减压后，放射状或扇形剪开硬膜，终止于横窦及乙状窦，探查小脑桥脑角时，将小脑半球的底部用脑压板从5点钟位向11点钟位牵开,显露桥小脑角区。切除肿瘤可先从肿瘤外上极开始，深入囊内分块切除，肿瘤中心切除后塌陷，进一步打开小脑脑桥角和小脑延髓池的肿瘤包膜与双重蛛网膜，分开小脑前下动脉或小脑后下动脉供应肿瘤的分支血管。经过电凝处理后，显露并保护X、XI颅神经。分离上级时，注意保护三叉神经和岩静脉。肿瘤外侧

6、分离时，仔细寻找、剥离面听神经,继而彻底切除肿瘤。术后严密分层缝合，置留硬膜外引流。2结果肿瘤全切除48例，次全切8例。听神经解剖保留21例,功能保留15例。出现并发症31例，其中，轻度面瘫"例,中度面瘫8例，重度面瘫5例，完全面瘫2例，三叉神经损伤4例，脑脊液漏1例。3讨论听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，外科手术切除仍是其主要治疗方法。临床上常用的手术入路有三种，本组病例均采用枕下乙状窦后入路，其简单快捷、视野开阔，可以充分暴露肿瘤及其周围结构，听道内的肿瘤可通过磨除内听道后壁加以切除，提供了同时保护面听神经的机会，此入路适于切除各种大小的听神经瘤，在临床上使用最

7、广泛。本组患者术后重度面瘫仅5例，完全面瘫2例，说明此手术入路保护面神经效果很好。听神经鞘瘤多数起源于听神经的前庭段（占2/3）,起源于耳蜗神经的占1/3o多数听神经鞘瘤患者的病情发展到晚期，损害可能扩大至全脑。为了尽可能切除肿瘤并保护好重要的神经、血管结构，首先要处理颅内压增高，可以先行侧脑室外引流或行侧脑室腹腔分流术等，均能取得满意疗效。当肿瘤长大由内听道向颅内发展时，常向内推压其前方的蛛网膜，并疝入其内而形成蛛网膜的反折，使肿瘤的表面有两层蛛网膜。由于重要的神经血管均在两层蛛网膜之间，因此若手术在两层蛛网膜之间进行，则有利于分离肿瘤的包膜及对包膜上血管的止血

8、。关于肿瘤与脑干的粘连，由于肿瘤与脑干之间尚存两层蛛网膜及胶质增生的组织，遵循上述原则完整分离肿瘤是不成问题的。本组患者遵循上述原则，肿瘤全切除48例，次全切8例；听神经解剖保留21例，功能保留15例，手术效果较满意。随着神经影像技术、神经电生理技术和显微神经外科技术的不断发展，听神经瘤的手术效果得到了明显提高，听神经瘤的治疗已经进入了功能保全时代，听力保留成为继肿瘤全切除和面神经功能保存之后的第三个手术重点，并成为现代听神经瘤外科治疗的努力方向。听神经瘤手术中听力损伤的原因首先是机械损伤。蜗神经是十分脆弱的感觉神经，听神经瘤大多源于内听道底前庭神经Scarpa神

9、经节附近的中枢神经胶质与周围神经鞘膜的不稳定过渡区。过渡区中外周神经组织血供丰富，但中枢部分血供不稳定，对牵拉损伤高度敏感。在听神经瘤切除过程中,牵拉肿瘤、切除内听道肿瘤、从面神经表面分离蜗神经以及直接牵拉蜗神经等手术操作等均是可能导致听力损失的危险步骤。其次是血供减少。在听神经瘤切除术中，耳蜗和蜗神经的血供受损也会造成听力损伤，耳蜗和蜗神经的血供主要来自内听动脉，而内听动脉的损伤是听力损伤最主要且最难防止的原因。术者的手术操作技巧对病人术后听力具有直接影响，术中我们发现，以下技巧有助于于保留听力，①在分离肿瘤和神经时应尽可能锐性分离和少牵拉蜗神经；②应当保留部分

10、前庭神经，