听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧（附20例报告）

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1、听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧（附20例报告）王阳程振国王进忠（河南省新乡市中心医院神经外2科河南新乡453002）【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0007-02【摘要】目的探讨听祌经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧，减少术后并发症，提高听神经瘤病人术后生存质量。方法对我院神经外科2007年1月至2011年12只间收治的20例听神经鞘瘤患者进行整理，回顾性分析。结果木组病人均采用乙状窦后入路骨瓣幵颅显微手术，肿瘤全切率90%,无死亡比例，

2、无脑脊液漏、无假性脑膜膨出，无术后枕颈部顽固性疼痛等并发症，临床疗效满意。结论熟练掌握乙状窦后入路骨瓣开颅技巧可避免一些手术并发症，减少术后不良反应，对于提高听祌经瘤综合手术质量意义重大。【关键词】听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅技巧听神经鞘瘤乙状窦后入路骨窗开颅术后遗留骨缺损有影响美观、易皮下积液、脑脊液漏、假性脑膜膨出，枕颈部顽固性疼痛、患者有心理障碍等弊端。因此，我院于2007年1只至2011年12月，对20例听神经鞘瘤采用乙状窦后入路骨瓣开颅，术后骨瓣复位，效果良好。1临床资料与方法1.1一

3、般资料男8例，女12例；年龄30—65岁，平均41岁。病程3月一4年，平均42个月。临床表现：听力下降15例，一侧听力丧失5例，头痛3例，面部麻木6例，头晕8例，行走不稳6例，脑积水1例。1.2手术方法所有病例均采用枕下乙状窦后入路；侧卧位头顶略下垂、后旋，乳突位于最高点，Mafield头架固定头部，乳突后s形切口，切开皮肤肌肉，暴露乳突根部、二腹肌沟和星点，在星点外上方5mm处，横窦和乙状窦交点外上界钻1孔或磨钻磨出1骨孔，将明胶海绵自骨孔塞入硬膜外，方向指向横窦、乙状窦。铣刀逆时针方向铣开骨板

4、，乳突气房开放，大块骨蜡封闭，切开硬膜，打开枕大池释放脑脊液减压后，轻轻牵开小脑，行肿瘤显微切除。肿瘤切除完全后，硬脑膜悬吊，硬膜减张缝合，骨瓣复位固定，不放置引流，分层缝合肌肉和头皮。2结果2.1病理结果病例均为听神经鞘瘤。2.2手术结果肿瘤全切除18例，次全切除2例；开颅吋间为45—90min,平均60分钟；复位的骨瓣全部采用颅骨钛连接片固定。2.3手术并发症术后颅内感染2例，经腰大池外引流联合抗菌药物应用后治愈，皮下积液1例，经抽吸加压包扎后积液消失，无顽固性颈部疼痛、无切口裂开、无切口脑脊

5、液漏、无假性脑膜膨出、无复位骨瓣移位病例。3讨论3.1手术入路桥小脑角区听神经瘤可采用枕下乙状窦后入路、经迷路入路、中颅窝入路、耳蜗入路、乳突乙状窦后等入路，本组均采用经典的枕下乙状窦后入路。3.2开颅手术技巧后颅窝骨瓣幵颅的闲难在于枕骨骨面弧度较大，扁平颅底尤为明显；手术显露区骨板内表面冇静脉窦陷入其中，II与骨板连接紧密,静脉窦损伤几率较大；后颅窝硬膜与骨板连接紧密，不易分离；枕骨外部枕颈部肌肉发达，切开后牵开范围奋限，过去线锯导板骨瓣开颅方法在此区域基本无法操作。早期的铣刀粗大、笨拙，使后颅

6、窝颅骨瓣开颅未得到很好发展、推广。随着铣刀小型化、高速磨钻的应用以及手术操作技巧的提高，后颅窝骨瓣开颅并复位渐代替后颅窝骨窗开颅，成为后颅窝开颅的首选方式。本文重点探讨听神经瘤乙状窦后入路骨瓣开颅的方法及要点。乙状窦后入路骨瓣开颅的重点在于在保证不损伤静脉窦的情况下有效的暴露乙状窦内侧缘和部分横窦下缘，尽量减少术中小脑的牵拉，同时还要尽可能多的保证后颅窝颅骨的完整性。顺利的进行乙状窦后骨瓣成形我们体会有如下要点。①关键孔的选择：Yasargil经典的枕下乙状窦后入路关建孔选在上项线上l-2cm,本

7、组改进为，关键孔位置在乙状窦转折处上缘，大约是星点外上方5mm处，乙状窦转折处外上界钻1孔或磨钻磨出1骨孔，暴露乙状窦转折处的上缘即可，二者区别在于，Yasargil术式显露横窦的全部宽度，本组方法仅显露横窦下缘，显露横窦-乙状窦转折处下缘才是手术关键，过多显露横窦对手术无益。由于解剖的变异，作为人字缝、顶乳缝、枕乳缝交汇的星点并不能作为第一孔钻孔位置的精确定位标志，它是横窦-乙状窦交接点，不是乙状窦转折点，它一般位于钻孔位置的内下方。Hmnasaki等研究发现在星点下方Icm处钻孔有25%的机会

8、损伤静脉窦，在其更下方钻孔则在骨瓣形成后还需要咬除更多的骨质；在上项线与乳突后缘延长线交汇处钻孔是比较好的选择，大约相当于本组的关键孔位置。①硬脑膜分离：后颅窝硬脑膜特别是静脉窦与骨瓣内面粘连紧密，老年患者尤为明显，部分患者奋发达的导静脉从乙状窦走向颅骨深处，本组所奋患者均发现较发达乳突导经脉与乙状窦相连。Yasargil采用柔软的硬膜分离器缓慢、耐心分离，我们发现采取这种方法分离破损几率仍较高，所以我们改进采用人刮匙从骨孔伸进颅骨内表面与硬脑膜或静脉窦之间分离出界面后，塞入小块明