产科出血及出血性休克的诊治.ppt

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1、产科出血及出血性休克的诊治黄醒华首都医科大学北京妇产医院产科出血诊断和鉴别诊断可按5T法进行Tone（子宫张力）：多为产后出血原因，占70%。Trauma（损伤）：占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。Tissue（胎盘问题）：占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。Tumor（肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。产后出血⒈产后出血的定义胎儿娩出后2小时内出血量≥400ml，24小时内≥500ml。⒉产后24小时内出血量的研究全国产后出血防治协作组于1983-1984年对24省、市、自治区2

2、6所医院6241例阴道分娩者，以容积法和称重法，辅以面积法，准确收集产时及产后24小时内的失血量。外阴出血量平均32.3±51.4ml产时出血量211.6±184.3ml产后2小时内53.9±67.5ml总计2小时内总出血量297.6±212.9ml24小时内总出血量398.6±238.0ml产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml。以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml，而剖宫产要达600ml。传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失

3、血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。⒊产后出血的来源胎盘剥离面产道破损处开放的血管⒋产后止血的机制子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管。子宫胎盘剥离面的变化：子宫收缩后使创面缩小到7-8cm凝血物质的作用子宫血液量变化⒌产后出血原因子宫收缩乏力：出血的特点为子宫松软、体积大，宫缩时有阴道出血呈暗红色。胎盘因素：胎盘排出异常如粘连植入、残留，胎盘附着异常如前置胎盘。产道裂伤：出血呈持续性，鲜红

4、色，与子宫收缩关系不密切。凝血功能障碍：⑴凝血因子缺乏⑵弥漫性血管内凝血（DIC)特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。筛查试验：血小板<10万/mm3，呈进行性下降；凝血酶原时间≥15秒或超过对照3秒以上；纤维蛋白原≤150mg%；试管凝血时间>6分钟或凝固后又溶解，则纤维蛋白原1-1.5g/L，30分钟不凝,则<1g/L。⒍产后出血的处理⑴边处理边查原因：首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通道，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。⑵原因分析：查宫缩、查胎盘，查产道、查凝血机制①宫缩剂使用a.催产素：一次用药能维持子宫收缩30分钟左右。用量多

5、可使心冠状动脉收缩，抗利尿作用。Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推。b.麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注射，30秒至2分钟起作用，持续1-3小时，30-35%产妇血压可升高15/10mmHg，冠状动脉痉挛。慢高、妊高征、心脏病及此药过敏者不宜用。c.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起作用，总量不超过2mg。d.卡孕栓：1mg、10分钟起作用，持续2-3小时。e.米索前列醇：200ug-400ug,口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛

6、、发热或面色潮红。②按摩子宫：单手法、双手法。③压迫腹主动脉④宫腔填纱⑤血管结扎⑥血管栓塞⑦子宫切除术⑧如诊断DIC，则按DIC处理⑨胎盘处理：行人工剥离胎盘术前置胎盘剥离面出血：缝合、宫腔填纱、子宫切除。植入性胎盘：a.手术：全部或大部分植入—子宫切除，小部分植入—子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。b.保守：小部分植入，MTX20mg局部或宫颈注射；大部分植入，MTX50mg稀释后静点，隔日一次，四氢叶酸6mg肌注，隔日一次，交替，共各三次。监测：β-HCG的变化B超胎盘大小及胎盘后血流血象监测感染体征监测出血量监测⑩及时发现及缝合产道裂伤，要注意有无内出血。⑶生命体征的监测①动脉压及脉压：

7、收缩压在原基础下降20%时组织灌注下降进入休克。②中心静脉压正常6-12cmH2O，如<6cmH2O示血容量不足，如≥12-14cmH2O表示心动不全或补液太多。③休克指数SI（脉率/收缩压），如0.5表示血容量正常，出血500-750ml；指数1，出血20-30%（1000-1500ml）；=1.5，失血30-50%（1500-2500ml）；≥2，失血≥50-70%。④实验室检查：血常规、生化