记录-作业许可管理程序.doc

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1、作业许可证编码:XXXX-2011-001（格式爪用单位名称—年编号形式）工作内容作业单位属地单位作业区域作业位置作业内容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附图纸□是□否其它附件：有效期：从年月日时到年M1：1时作业类型口*动火作业□*髙处作业□*受限空间□*管线打开口*临时用电注：带*需办血专项作业许可□*吊装作业□*挖掘作业□解除连锁、报警、安全应急设备□交叉作业□没有安全程序可遵循的工作□在承包商区域进行的工作□其它风险识别□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/

2、低温□触电□惰性气体□噪音□产生火花/静电□旋转设备□淹没/埋没□辐射□不利天气□坠落□其它安全注意事项：安全措施□设置围栏/警戒线□设路障□通风□全封闭眼罩□安全眼镜□安全鞋□通讯工具□设备需隔离□急救设施□防静电服装□防弧面具□安全帽□挂工作警示牌□火花防护罩□气体检测□防毒面罩（种类:□绝缘服□护耳□安全冲淋设施□气体检测仪□防爆机具□正压式呼吸器□逃生设施□安全带□夜间照明和警示灯具□紧急疏散指示□消防设施□手套种类：□安全绳□防化服□其它准备：□其它个人防护用具：措施确认□已切断工艺流程□设备已隔离□工

3、作区域准备完成□己完成上锁、挂签、测试□人员培训已完成□个人安全防护装备到位□设备安全检査合格并己贴标签□特殊工种人员均持有有效资质□安全工作方案审核通过□办理特殊作业许可证□其它：气体检测测试时间氧气浓度％可燃气体浓度LEL%有毒气体浓度ppm（）测试人签名注明作业过程中气体测试要求（位置、频次等）：许可证的签批本人在作业开始前，己同工作区域负责人讨论了该作业及安全方案，并对作业现场进行了检查，确认安全措施已落实。作业申请人：年月日时木人在工作开始前，己了解了本次作业的内容及安全方案，并对作业现场进行了检查，确

4、认安全措施已落实。本人承诺在作业过程屮履行监护职责。作业方监护（或监督）人：年月日时本人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案，并对作业现场进行了检查，确认安全措施已落实。参加书面审査、现场核査人及属地监督人：年月日时木人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案，并对作业现场进行了检查，确认安全措施己落实，同意作业。作业批准人：年月日时相关方本人确认收到许可证，了解作业对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注和配合，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时单位：确认人：年月日时延期本许可证是否可以延期口是□

5、否最多延期次数：次延期至年月日时申请人：批准人：监护人：延期至年月日时申请人，批准人：监护人：延期至年月II时申请人：批准人：监护人：关闭□许可证到期，同意关闭。□丁作完成，已经确认现场没有遗圖任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人£年月日时批准人：年月日时取消因以下原因，此许可证取消：提出人:批准人：相关方确认：年月日时备注1.作业许可证一式四联。——第一联：交给申请人，并放置在作业现场醒目位置；——第二联：张贴在控制室或公开处以示沟通，让现场所有有关人员了解现场正在进行的作业位置和内容；——第三

6、联：送交相关方以示沟通；——第四联：批准人留存。2.“作业类型”一栏中，涉及带的特殊作业应填写编号。3.取消作业许可应由提出人和批准人在许可证正本上签字，并将已下发的许可证第一联收回。4.作业完成后，经申请人与批准人在现场验收合格，双方签字关闭作业许可证。5.作业完成后，第一联由申请人.批准人签字关闭后交批准方存档并保存一年。气体监测表许可证编号日期空间名称地点要求的测试允许限度结果时间检测人氧气有毒气体可燃性气体其他其他允许限度使用的监测设备类型:氧气：19・5%-23・5%易燃易爆气体：当爆炸下限$4%时，浓

7、度＜0.5%（体积）;当爆炸下限＜4%吋，浓度＜0.2%（体积）。