终末期肝病营养不良建议及营养支持.doc

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1、终末期肝病营养不良：建议及营养支持摘要营养不良已越来越被认可为一个可以影响终末期肝病(end-stageliverdisease,ESLD)病人的临床结果的重要预后因索。尽管营养不良不包括在Child-Pugh分级屮，但它的存在应同其它并发症，如腹水和肝性脑病，一样引起临床医师的重视。引起肝硬化患者代谢状态火衡的病理生理机制和临床条件多种多样，相互交织。营养成分提供不足，肝硬化的高代谢状态,肝脏合成能力降低和营养物质的吸收受损是破坏ESLD代谢平衡的主要原因。简单而且易于操作的、用来确定患者接近营养不良状况的方法是非常必要的，以便为那些最需要的患者提供营养支持。据欧洲临床营养与代谢学会称，主观

2、報体评定法和人体学参数是可靠的用于评估肝硬化恵者营养状态的简单的床边方法。纠正受影响病人的营养缺乏是必须性的。避免酒精和过最脂肪，以及4・6餐/天含碳水化合物和蛋H质的饮食是最常见的建议。对于严重的营养不良，通常建议启动肠道进食和/或使川特殊配方的，如支链氮基酸酸丰富的营养混合物。肠内营养可以改善营养状态和肝功能，减少并发症，延长生命，因此在此指出。关键词：肝硬化；肝病；营养不良；营养支持；建议介绍营养不良bl前被认为是一个最重要的肝硬化预后因素，应同其它常见并发症的存在，如肝硬化肝性脑病或腹水一样引起临床医师的重视早期的Child-Turcotte1分级屮，营养状况作为评估终末期肝病(end

3、-stageliverdisease,ESLD)的预示标准Z—，一直使用到1973年。而在修改后的Child・Pugh分级屮，营养状况被凝血酶原时间替换。已发现80%彳的肝硬化病人普遍存在营养不良，但最惊人是，在一些临床试验中发现,即使Child・Pugh分级为A级的患者，营养不良率高达25%4。这些正在进行屮的研究的临床重要性在于，营养不良患者有相当高的发病率和死亡率3亠6,早期进行补充营养不足的干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，准备更成功的肝移植。遗憾的是，人们应记住，在LI常临床实践屮评估肝硬化营养不良是相当困难的，因为所用方法的客观性和腹水滞留趋势可能会改变判断结果°。

4、大

5、

6、此，不同的营养状态参数己被应用和评价，其屮有些是非常可用和容易的，并且不限于专家使用。6,92006年1月欧洲临床营养学与代谢学会(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)针对肝病的肠内营养发出了具体的指南，可以很容易地应用于住院病人及门诊病人巴该指南建议使用简单的床边方法，如主观整体评估法(SubjectiveGlobalAssessnwnt,SGA)和人体学参数，识别患者营养低下的高危状态»为了定量营养不良，使用生物电阻抗分析(bioelectricimpedanceanalysis,BIA)测量相位角或体细胞数量的方法

7、已被开始应用“卩。ESPEN指南强调的是，确定那些真正的肝硬化营养不良具有重要的临床意义，因为“肠内营养可以改善营养状况和肝功能，减少并发症及延长生命，因此建议使田,,1・9/TJo肝硬化营养不良诱因营养摄入减少大多数的肝硬化患者无意识地遵循低热最的饮食，其往往是一个引起肝硬化衿种副作用的原因。最常见的食欲不振的原因，目前归因于细胞因了的存在，如肿瘤坏死因了（TNFtz）*°,及酒精引起的厌食。此外，由于胃容受性受损引起的早饱山彳，与由于临床上明显的腹水〔°引起的胃扩张能力受损，往往是导致营养不足的原因。慢性肝病患者有腹痛，恶心，腹胀彳等症状，并发现有肠道嬌动改变门，所有这些都会导致功能性消化

8、不良。正如Kalaitzakis等人特别强调的S与近期体重下降、健康受损的生活质量及肝脏疾病的严重性相关的的胃肠道症状正日益严重。另外一个重要的因素是由于门静脉高压导致的消化和营养吸收障碍，这表明通过肝内门腔分流术（transjugularintrahepaticportocavalshunts,TIPS）或药物控制门静脉压，可以提高病人的营养状况l0o在胆•汁淤积性肝病屮，腔内胆•汁盐浓度的减少是另一个导致吸收受损的原因14'15,尤其是脂溶性维生素如维生素A、D、E和K的吸收。此外，细菌过度生长，一些肠道疾病的共存（如肠道炎症，腹泻），胰腺功能不全，黏膜充血和绒毛萎缩也会加重营养吸收和利用

9、的障碍。遗憾的是，太多的临床医生为避免肝脏脑病，通常规定一个低蛋白饮食，这会导致营养状况更差。其他医源性蛋白质及能量损失的原因，还有由于多次住院而导致的不能进行正常的日常进食10o高代谢状态，公认地，肝硬化的高动力循环会导致系统血舒张，血管血容量扩大。作为直接的煤响,心脏的血容量增加，因此对宏观和微观营养元素的利用会加强，这是高能量消耗和需求的授常见原因。在肝驶化患者屮，34%被认为处于高代谢状态