终末期肝病的饮食护理及营养支持的护理干预

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1、终末期肝病的饮食护理及营养支持肝病科：刘玉姐2015.9.25终末期肝病是指各种原因(包括肝炎病毒、酒精、药物、免疫、遗传代谢等)导致肝功能极度减退、甚至衰竭的一种病理状态。它是一种高发病率、高死亡率的疾病。终末期肝病患者普遍存在营养不良，营养不良则可以增加终末期肝病患者的并发症发生率、降低生活质量及减少生存期。蛋白质分解和支链氨基酸利用增加尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗，出现肝源性糖尿病一、终末期肝病营养代谢异常的表现因饮食减少，肝糖原储备不足，导致低血糖的发生，甚至是低血糖昏迷，易与肝

2、昏迷混淆脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多，出现酮症酸中毒(一)饮食摄入不足（较普遍现象）食欲减退是饮食摄入不足的主要原因1、低钠：可能与腹水或者外周水肿时限制钠的摄人，以及由于镁和锌等电解质缺乏有关。2、胃容积变小：由于胃容受性舒张功能受损、大量腹水等造成的早饱感也是饮食摄人不足的原因之一二、终末期肝病营养不良的发生机制及原因(一)饮食摄入不足（较普遍现象）3、限制蛋白质摄入：医源性因素也是导致的营养素摄人减少的重要原因，很多医生为防止终末期肝病患者出现肝性脑病，可能会提早限制甚至禁止蛋白的摄入，造成蛋白质营养不良。4、检查需

3、要：由于住院后饮食习惯改变以及一些检查(如胃镜等)需要禁食，也会影响患者的正常饮食导致营养状态下降。(二)营养素合成及吸收功能受损1、蛋白质合成减少：如白蛋白、转铁蛋白等。2、消化功能下降：消化道粘膜的水肿、肝源性胃肠病、及相关消化道症状，这些会导致功能性消化不良。3、门静脉高压：胃肠道瘀血，静脉回流受损，导致营养素吸收和消化功能受损。(二)营养素合成及吸收功能受损4、胆汁淤积：导致肠道管腔内胆汁浓度下降是终末期肝病患者吸收功能下降的另一个原因，尤其是一些脂溶性维生素如维生素A、维生素D和维生素K的吸收减少。5、其它：如菌群移位、并

4、存的炎性肠病、肠粘膜充血、小肠绒毛萎缩等，均可导致营养素的吸收和利用障碍从而造成营养不良。(三)能量代谢异常（高代谢状态）高代谢状态的原因尚不清楚。可能与性别、病原学、疾病的严重程度、蛋白缺失、腹水或肿瘤有关。感染、发热等会导致能量消耗增加慢性重型肝炎患者处于低能量代谢状态。(四)营养物质代谢紊乱ESLD患者肝细胞摄取和处理葡萄糖的能力下降，肝糖原储备减少，糖异生作用明显增加。肝硬化患者经过一夜禁食，肝糖原几乎耗尽，相当于健康人禁食3d左右的代谢状态，因此，很早就需要动员蛋白质进行糖异生，以满足机体对葡萄糖的需求。肝硬化并发症或医源

5、性干预措施可导致蛋白质丢失，加重营养不良。（五）维生素和微量营养素缺乏水溶性维生素缺乏多见于酒精性肝病，脂溶性维生素缺乏多见于胆汁淤积性肝病。维生素Bl缺乏可能参与肝性脑的发生，维生素A缺乏是发生肝细胞癌的危险因素。缺乏维生素D3者骨质疏松的发病率很高。营养素的缺乏和代谢异常可加重肝损伤，使机体营养状态进一步恶化。（六）营养成分的丢失消化道出血、腹泻、呕吐等营养成分的丢失出现并发症时医源性操作如放腹水等，会导致营养成分进一步丢失。三、营养不良的评估1、体重指数(bodvmassindex．BMI)是临床常用的营养状态评价指标，但其用

6、于评价腹水和外周水肿患者有一定的局限性。2、人体成分分析(如生物电阻抗法和DEXA)是对营养不良进行定量检测的方法，能客观准确地测定人体组成。3、SGA评估法是一种床旁方法，实用性强，通过了解患者的体重变化、膳食史、食欲、胃肠道症状、活动程度、体格检查、肌肉消耗和脂肪存储情况来判断营养不良的程度四、营养不良的治疗（一）肠内营养营养不良的治疗方式:包括肠内营养(经口或管饲)和肠外养。当患者不能通过正常饮食满足能量需求时，应给予肠内营养补充，通常建议经口补充营养；当经口摄入不能满足需要时，应采用管饲(即使存在食管静脉曲张)。一般情况和肝

7、功能改善后如能自主进食，通常可采用经口摄入来补充营养。肝性脑病患者管饲时应注意吸入性肺炎和其他肠外营养并发症的风险。食管静脉曲张虽不是管饲的禁忌证，但对有出血史的食管静脉曲张患者来说管饲有一定的危险性，对无出血史者来说也有诱发出血的潜在风险。有出血史时，建议可在内镜止血治疗至少24h后开始鼻饲。（二）能量摄入和三大营养物质的补充肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1．3倍，ESLD患者须要连续供给营养物质，应少量多餐(4～7次／d)，不仅能改善氮的利用，甚至能逆转部分患者异常的底物氧化ESLD患者应在夜间补充一次富含碳水化合物的宵夜，

8、避免糖异生，减少骨骼肌蛋白质的消耗。ESLD患者对蛋白质的需求增加，多数能耐受高蛋白的饮食，蛋白质的摄入量应为1．2～1．5g／(kg·d)l9_。轻度肝性脑病(I级和Ⅱ级)患者可不限制饮食或蛋白质，重度肝性脑病(Ⅲ级和Ⅳ级)患者应严