基本医疗保险发展历程及政策汇编简析

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1、大医通汇科技有限公司-袁阔关于医保费用管控产品完善的调研分析目录关于医保费用管控产品完善的调研分析1目录1第一章医院医保费用管控的政策背景调研31.1中国基本医疗保险制度发展历程概述31.1.11994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点31.1.22007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点31.2医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余31.3医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化——政策契机41.3.12011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究41.3.1.1医保付费方式改革的重要性与紧

2、迫性41.3.1.2近年医保付费方式改革探索——上海（总额预付）41.3.1.3近年医保付费方式改革探索——镇江（综合付费方式）51.3.1.4总额预付、按病种、按人头付费方式研究51.3.1.5总额预付方式下的7个试点城市61.3.1.6费用控制与医疗服务质量兼顾81.3.22011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革81.3.2.1推进付费方式改革的任务目标81.3.2.2建立完善医疗保险费用质量监控标准体系91.3.32012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点1036大医

3、通汇科技有限公司-袁阔1.3.42012年人社发70号文件—开展基本医疗保险付费总额控制101.3.5“2012年70号文件”点评—医院控费必成医改重点121.3.62014年人社发54号文件—加强基本医疗保险医疗服务监管181.3.7“2014年54号文件点评”结合我司产品——利好政策分析211.4三保合一，大局已定221.5医保总额控制政策发展趋势-2015医院控费需求井喷221.6典型地区基本医疗保险政策落地情况241.6.1北京2014年总额预付政策241.6.2天津医保付费方式改革及建立医保医

4、师诚信档案241.6.2.1建立医保服务医师(药师)名录编码管理体系（2012年）241.6.2.2改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（2013年）251.6.3广州2014年总额预付政策征求意见稿251.7美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥281.7.1DRGs产生及发展历程281.7.2DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一281.7.3美国DRGs与中国单病种付费的异同281.7.4DRGs在国内应用趋势—路漫漫，中国必走DRGs之路291.7.5北京DRGs试点情况介绍291

5、.7.6DRGs与临床路径351.7.7DRGs发展背景下我司产品的机遇与挑战3536大医通汇科技有限公司-袁阔第一章医院医保费用管控的政策背景调研1.1中国基本医疗保险制度发展历程概述1.1.11994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998

6、］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。城镇职工基本医疗保险在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。1.1.22007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目

7、前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。1.2医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。36大医通汇科

8、技有限公司-袁阔在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员