预防术后深静脉血栓形成及肺栓塞措施.doc

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1、预防术后深静脉血栓形成及肺栓塞措施骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成（DVT），少数可造成肺栓塞（PTE）导致死亡，为避免术后深静脉血栓形成及肺栓塞的发生，减轻患者的痛苦，提高生活质量，结合我科工作实际，制定本措施。在患者术前，手术医师告知患者在骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。一、预防深静脉血栓形成（DVT）措施（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做

2、深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。  以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情

3、况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。1、低剂量普通肝素  普通肝素可以降低DVT和PTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）肝素会延长活化的部分凝血酶原时间（APTT），增加出血并发症和严重出血的危险；（2）需要监测以调整剂量；（3）肝素会造成血小板计数减少，甚至会导致血小板减少症（HIT）；（4）长期应用肝素会导致骨质疏松。2、低分子肝素（LMWH）  低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测

4、性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。3、磺达肝癸钠  高度选择性Xa因子抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。4、维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）一般情况服药数天才能够达到一定的抗凝效果；（2）很难控制，为使剂量不过高或过低，需要常规监测国际标准化比值（in-rnationalnormalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0会增加出血并发症危险；（3）易受许多药物及富含维生素食物的影响。目前临床上最常使用的产品为华法林。5、药物预防措施的禁忌症：（1）绝对禁忌症。①

5、大量出血：指能够改变患者治疗过程治疗结果的出血。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝禁忌症；②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。（2）相对禁忌症。①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少或凝血障碍；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。（四）DVT开始预防的时间和时限骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。1、DVT开始预防的时间选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血

6、栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。2、预防DVT时限骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。（五）骨科大手术DVT具体预防方案1、人工全

7、髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）  基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。①手术12h前或术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。②磺达肝癸钠：2.5mg,术后6-8h开始应用。③术前或术后当晚开始应用维生素k拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。  上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d