二乙质控标准.doc

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1、2014年新增质控单位督查项目（30分）评审项目分值评审要点评审方法扣分原因得分（一）科室管理和人员资质61.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。（2）2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。（1）3.麻醉科主任具高年资主治医生以上职称。麻醉医师经岗位培训，考核合格方能独立实施麻醉。全麻由主治医师以上主持执行。（1）4.执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。（1）5.制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。（1）查文件：(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

2、(2)手术安全核查与风险评估等相关制度。现场检查：(1)查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关资料。(2)查科室质量管理小组质量评价和分析记录。(3)查麻醉科主任资质。(4)查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。(5)查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。（二）科室设置和服务管理51.麻醉医师人数与手术台比例为2：1以上。（2）2.实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。（1）3.制定手术用血制度与流程，建立麻醉科与输血科有效沟通机制。术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。（2）查文件：(1)麻醉药品管理制度。现场

3、检查：(1)查麻醉医师与手术台配置情况。(2)查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。(3)根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。　评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）病情评估和风险评估管理51.制定麻醉与镇痛前病情评估制度。（2）2.由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。（1）3.执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。（1）查文件：(1)麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。现场检查：(1)查5份麻醉风险评估和计划/方案。(2)抽查5份高风险择期手术麻醉讨论

4、记录。(3)抽5份手术病史查麻醉前、后访视记录。（四）麻醉与镇痛管理51.制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。（1）2.麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。（2）3.麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。（2）查文件：(1)麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度。现场检查：(1)查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。(2)查5份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。(3)查5份手术病史中麻醉效果评定记录。评审项目分值

5、评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（五）麻醉复苏管理51.麻醉后复苏室床位与手术台比≥1：3。（2）2.每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（≥1台）。（1）3.麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1名麻醉医师。（1）4.病员出入麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。（1）查文件：(1)麻醉复苏室出入标准。现场检查：(1)查复苏室床位和设备配置。(2)查复苏室人员配置。(3)查5份复苏记录。（六）镇痛治疗管理41.有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。（2）2.医师掌握操作

6、规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。（2）查文件：(1)镇痛治疗指南或常规。现场检查：(1)查5份病史，各种镇痛治疗是否符合镇痛指南或常规以及镇痛效果记录。(2)查镇痛器材、药品是否合格。(3)查2名麻醉医师对镇痛治疗指南或常规的知晓情况。单位负责人电子邮件手机人员编制概况年度工作量主要麻醉方式特殊说明：检查者：检查日期：年月日受检医院名称（第一冠名）：科主任签名确认：