健康保险学期中终极整理.doc

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1、第一章健康保险与健康保险学健康风险的特征1、人身伤害性：身体健康乃至生命损失，经济损失，精神痛苦。2、频率高发性3、原因复杂性：自然力，社会力，生物力等的作用4、社会蔓延性：以传染病为典型代表一般的风险管理必须的几个步骤：1.识别风险2.评估风险3.选择风险管理方法4.实施与反馈健康保险狭义的健康保险只是讲商业健康保险；广义的健康保险是既有商业健康保险又包含社会医疗保险。本书讲的是广义的，但侧重于商业健康保险。含义：健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。健康保险的含义：我国《健康保险办法》将其定义为

2、：保险公司通过疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险，护理保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险所包含的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病，以及对疾病的预防和健康的维护等。从健康保险的自然形态看其社会性质1、具有法律属性2、具有商品属性3、风险性4、可预测性据上图分析健康保险的地位1、从其上属看，它属于保险乃至人身保险系统，是保险乃至人身保险的一个组成部分。健康保险的功能（1）积累基金，分散风险。（2）经济赔付，维护平安。⑶派生功能：调节收入，实施金融融资，监督社会风险等。第二章健康保险类型一、根据组织性质的不同进行划分（一）商业健康保险（二）社会医疗保险（三）

3、管理式医疗（四）自保计划5二、根据保险承保内容的不同划分分为医疗保险、失能收入保险、疾病保险、护理保险（一）医疗保险MEDICALINSURANCE（二）失能收入保险DISABILITYINCONINSURANCE三、根据投保对象的不同划分（一）个人健康保险（二）团体健康保险个人健康保险与团体健康保险的区别：1、所采用的条款不同。2、所考虑的核保、承保因素不同3、所适应的费率不同与个险相比，团险的优点1、保险费率低2、核保标准宽松。3、给付条件优厚四、根据承保标准的不同划分（一）简易健康保险（二）老年健康保险（三）特种风险健康保险（四）次健体健康保险五、根据续保条件的不同划分（一）不可撤

4、销健康保险（二）保证续约健康保险（三）有条件续约健康保险（四）保险公司选择续约健康保险（五）无续保条款健康保险（六）可撤销健康保险六、根据损失产生原因的不同划分（一）意外伤害健康保险（二）疾病保险（三）生育保障型保险七、根据给付方式的不同分类（一）定额给付型与津贴给付型（二）费用补偿型（三）提供服务方式型社会医疗保险的基本原则1、强制性原则2、社会性原则3、保障性原则4、以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余5、专款专用原则6、国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则5⑴医疗保险基金由三方共同筹集。⑵超额部分由三方负担。2007年制订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重大疾病保险产

5、品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。明确以“重大疾病保险”命名、保险期间的主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须有6种必保疾病。分别是恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症(永久性的功能障碍)、重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（须开胸手术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（须透析治疗或肾脏移植手术）特种疾病保险1）牙科费用保险2）眼科保健保险3）生育保险一般有以下几种：Ⅰ母婴安康保险Ⅱ是健康婴儿保险Ⅲ多胞胎保险失能收入保险1、含义（1）是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失

6、劳动能力不能工作，以至失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内给付保险金的险种，又称为残疾收入保险、丧失工作能力所得保险、收入损失保险及收入保险等。（判断）长期护理保险类型1、按保险责任分（1）单一责任护理保险（2）综合责任护理保险（3）失能收入保险的扩展（4）医疗费用保险附约第三章健康保险的历史与发展真正现代意义上的健康保险起源于19世纪的英国，源于意外伤害保险迄今已有约150年的历史。欧洲是商业健康保险的发源地。1883年，德国俾斯麦政府颁布了世界上第一部社会保险法《疾病保险法》。1911年，美国首次开发了针对团体的健康保险。最早的私营健康保险组织——蓝十字和蓝盾健康保险计划。目前

7、美国已发展成为世界上商业健康保险最发达的国家。国外商业健康保险的现状（一）商业健康保险模式——美国（二）较完善的健康保险模式——德国5德国现行医疗保险体系以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性参保义务，并在300多家法定医疗保险公司中选择一家参加保险，而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约90%参加法定保险，约8%参加私人保险。（三）