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时间:2020-03-16
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1、急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA),其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)。ACS的发病率在我国逐年增加,《中国心血管病报告2014》显示,全国有心肌梗死患者250万;心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,2013年农村地区急性心肌梗死(AMI)病死率为6662/10万,城市地区为5145/10万[1]。目前,
2、绝大多数ACS患者首诊于急诊科,为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨,中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社,参考《2015年欧洲心脏病学会(ESC)非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[2]和2015年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。1ACS的诊治规范流程ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科
3、、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科,皆应在首次医疗接触(FMC)后尽可能短的时间内实施以下措施,作出初始诊断并给予相应治疗(图1)。图1ACS诊治流程中华急诊医学杂志2016年4月第25卷第4期ChinJEmergMed,April2016,Vol25,No4·397·若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况,应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道,查验血生化、心脏功能标记物(BNP或NTproBNP)、D二聚体及凝血功能、肝肾功能
4、等。2、ACS的诊断心肌肌钙蛋白I/T(cTnI/T)是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物,高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白(hscTn)。推荐首选hscTn检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔1~2h再次采血检测,并与首次结果比较,若结果增高超过30%,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能,则在3~6h后重复检查[79]。在AMI早期cTn(hscTn)升高阶段,CKMB对于判断再梗死有益。STEMI患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上
5、抬高[V2V3导联≥025mV(<40岁男性)、≥02mV(≥40岁男性)或≥015mV(女性),其他相邻胸导或肢体导联≥01mV[10]]伴或不伴病理性Q波、R波减低;②新出现的完全左束支传导阻滞;③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断,见表1、表2。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。3风险评估(1)STEMI:风险评估是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新。高龄、女性、KillipⅡ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房
6、颤动、前壁心肌梗死、肺部音、收缩压<100mmHg(1mmHg=0133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。(2)NSTEMI:可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估(Ⅰ,B)。①缺血风险:GRACE评分(表3)对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估[11]。②出血风险:对于接受冠状动脉造影的ACS患
7、者,CRUSADE评分(表4)的应用价值较高[12]。4院内急诊处理(1)抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗,见表57。表1ACS诊断方法推荐推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查,作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层ⅠA心电图●建议患者就诊(或FMC)后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查,并动态访视记录,有条件者行心电监护ⅠC生物标记物●建议行高敏肌钙蛋白(hscTn)或肌钙蛋白(cTn)检测作为诊断AMI的生物标记物,在60min内获得结果;有条件者可行床旁快速检测(POCT
8、方法),在20min内获得结果●如不能检测cTn,肌酸激酶同工酶(CKMB)质量检测可作为替
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