急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

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1、WORD格式整理急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2017-02-03 急诊医学资讯引用本文：中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J].中华急诊医学杂志,2016,25(4):397-417.通信作者：于学忠,Email:yxz@medmail.com.cn；张新超，Email:xinchaoz@163.com；朱华栋，Email:zhuhuadong1970@126.com急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、

2、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)，其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。ACS的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死(AMI)病死率为66.62/10万，城市地区为51.45/10万[1]。目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中

3、华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会(ESC)非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[2]和2015年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。1ACS的诊治规范流程ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触(FMC)后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗(图1)。专业知识分享WORD格式整理图1 ACS

4、诊治流程若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物(BNP或NT-proBNP)、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。2、ACS的诊断心肌肌钙蛋白I/T(cTnI/T)是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高(阴性)，应间隔1~2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在

5、3~6h后重复检查[7, 8, 9]。在AMI早期cTn(hs-cTn)升高阶段，CK-MB对于判断再梗死有益。STEMI患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mV(<40岁男性)、≥0.2mV(≥40岁男性)或≥0.15mV(女性)，其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mV[10] 伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表1、表2。表1 ACS诊断方法推荐专业知识分享WORD格式整

6、理推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层ⅠA心电图●建议患者就诊(或FMC)后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护ⅠC生物标记物●建议行高敏肌钙蛋白(hs-cTn)或肌钙蛋白(cTn)检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测(POCT方法)，在20min内获得结果●如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶(CK-MB)质量检测可作为替代ⅠA●建议动态检测cTn(hs-cTn)，直至明确临床诊断，后视病情减少检

7、测频率●同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情ⅠB影像学检查●建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义ⅠA●如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查[4, 5]ⅠC●如果cTn(hs-cTn)和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造