特殊人群的抗病毒治疗.doc

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1、一、特殊人群的抗病毒治疗(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表8。表8TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO)CD4计数治疗推荐：优先考虑抗结核治疗CD4<200／mm3先进行强化期抗结核治疗2-8周*之后开始抗病毒治疗CD4200～350/mm3先进行抗结核治疗，结核强化期**治疗之后开始抗病毒治疗CD4>350mm3先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周和治疗结束时对患者的病情进行监测**。如果一年内患者CD4细胞数较基线水平下降超过30%，可以根据患者临床表现提早开始抗病毒治疗。*WHO治疗指南上推荐在患者对抗结核治疗药物耐受后

2、，尤其患者处于严重免疫抑制情况下，尽早开始抗病毒治疗。当发生严重免疫抑制（CD4<50）、肺外结核，或其他严重的AIDS相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病毒治疗发生IRIS（见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗HIV和TB都有经验的医生才能这么做。**WHO指南上推荐如果患者出现WHO临床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗表9TB/HIV双重感染的推荐治疗方案(WHO)推荐方案：AZT1/d4T+3TC+EFV2备选方案：AZT+3TC+ABC/TDF3（300mg每日2次）。AZT/d4T+3TC+NVP4(200

3、mg每日一次，共14天，如果肝功能没有改变，可增加为200mg每日两次)注意：1.抗病毒治疗前如果血红蛋白>90g/L可以考虑使用AZT。2.WHO治疗指南上推荐使用含有EFV的方案，大量的研究表明对于体重低于60kg的病人同时使用EFV和利福平无需调整剂量，但是对于体重超过60kg的病人目前尚无数据，因此WHO推荐使用标准剂量600mg每日一次。因为EFV有致畸作用，因此对于育龄妇女，要在有效的避孕措施下使用该药物，避免应用于怀孕头三个月的孕妇。3.WHO推荐可以与利福平共同安全使用的两种方案。这两种方案均可应用于CD4计数较高的病人和一些特殊的情况（如乙型肝炎等）的病人；孕妇可使用AZT+

4、3TC+ABC方案，此方案与利福平没有药物之间的相互作用。但是目前这种方案抑制HIV病毒的作用弱于其它两种方案，因此对于合并结核病的患者应该慎用。4.NVP只能在没有其它药物可以选择的情况下使用，尤其慎用于CD4较高的患者（女性CD4在250～350/mm3）密切监测（4周、8周和12周）肝功能(WHO)。1.抗病毒药物的选择：HIV和结核混合感染的联合处置是非常复杂的，主要表现在①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类逆转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效浓度减低；②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的副反应；③联合治疗使病人的药物负担增加

5、。TB/HIV双重感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT+3TC+EFV（600mg/d）。在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案时，高度推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300mg，每日2次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC；目前这个方案是唯一一个可以与含有IDV或者NFV方案效果相当的方案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有EFV的方案(StaszewskiS1155-63;VibhagoolA1103-14;VibhagoolA1103-14;GulickM1850-61)，同时ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中。NVP仅仅在其他药物

6、不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。2.开始治疗目前TB/HIV双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。世界卫生组织推荐对于CD4计数<200/mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗(WHO)。在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒性反应以及可能导致死亡的免

7、疫重建综合症发生。1.TB/HIV双重感染的其他注意事项1)因为我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片检测，痰涂片筛查结核的发生。临床医生应提高这方面症状的警惕性，因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此应注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员是否有人被感染结核，这些对TB/HIV双重感染者的诊断至关重要。2)活动性结