特殊人群的抗病毒治疗

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1、一、特殊人群的抗病毒治疗（一）结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表8。表8TB/HIV双重感染的治疗标准（WHO）cd4计数CD4<200/mm'CD4200-350/mm3治疗推荐：优先考虑抗结核治疗先进行强化期抗结核治疗2-8周*之后开始抗病毒治疗先进行抗结核治疗，结核强化期**治疗之后开始抗病毒治疗先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周和治疗CD4>350mm3结束时对患者的病情进行监测二如果一年内患者CD-细胞数较基线水平下降超过30%,可以根据患者临床表现提早开始抗病毒治疗。训HO治疗指南上推荐在患者对抗

2、结核治疗药物耐受后，尤其患者处于严重免疫抑制情况下，尽早开始抗病毒治疗。当发生严重免疫抑制（CD4<50）、肺外结核，或其他严重的AIDS相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病瘴治疗发生IRISC见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗HIV和TB都有经验的医生才能这么做。**W1IO指南上推荐如果患者出现WII0临床分期III期或者IV期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗表9TB/HIV双重感染的推荐治疗方案（WHO）推荐方案：AZT7d4T+3TC+EFV2备选方案：AZT+3TC+ABC/TDF3（300mg每

3、日2次）。AZT/d4T+3TC+NVP4（200mg每日一次，共14天，如果肝功能没有改变，可增加为200mg每日两次）注意：1.抗病毒治疗前如果血红蛋白>90g/L可以考虑使用AZT。2.WHO治疗指南上推荐使用含有EFV的方案，大量的研究表明对于体重低于60kg的病人同时使用EFV和利福平无需调整剂量，但是对于体重超过60kg的病人目前尚无数据，因此WHO推荐使用标准剂量600mg每日一次。因为EFV有致畸作用，因此对于育龄妇女,要在有效的避孕措施下使用该药物，避免应用于怀孕头三个月的孕妇。3.WHO推荐可以与利福平共同安全使用的两种方案。这两种方案均可应用于CD

4、4计数较高的病人和一些特殊的情况（如乙型肝炎等）的病人；孕妇可使用AZT+3TC+ABC方案，此方案与利福平没有药物之间的相互作用。但是目前这种方案抑制HIV病毒的作用弱于其它两种方案，因此对于合并结核病的患者应该慎用。4.NVP只能在没有其它药物可以选择的情况下使用，尤其慎用于CD.较高的患者（女性CD。在250~350/mm3）密切监测（4周、8周和12周）肝功能（WHO）。时，高度推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300mg,每日2次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC;目前这个方案是唯一一个可以与含有IDV或者NFV方案效果相当的方

5、案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有EFV的方案（StaszewskiS1155-63;VibhagoolA1103-14;VibhagoolA1103-14;GulickM1850-61）,同时ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险,，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。2.开始治疗目前TB/HIV双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。世界卫生组织推荐对于CD。计数＜200/

6、mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗（WHO）o在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒性反应以及可能导致死亡的免疫重建综合症发生。2.TB/HIV双重感染的其他注意事项1）因为我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片检测，痰涂片筛查结核的发生。临床医生应提高这方面症状的警惕性，因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此应注意询问患者是否有发热、

7、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员是否有人被感染结核，这些对TB/HIV双重感染者的诊断至关重要。2）活动性结核的患者要与普通的HIV感染者进行隔离（包括单独就诊室、单独病房等），直到接受抗席治疗6周之后为止。3）对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合，对有IIIV传播高危行为的患者进行HIV筛查。4）某些病人可能会在抗病毒治疗期间出现新的结核病症状，尤其是在免疫重建的初期。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑是免疫重建综合征，而不是临床治疗失败（参见治疗失败）。